Анализ результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени

Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения 91 больного с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени за период с 1991 по 2004 год. В работе использовали классификацию тяжести открытых повреждений Густило-Андерсен. Распределение больных по группам было следующим: повреждения I типа - у 9 (9,9%) больных; II - у 65 (71,4%); III - у 17 (18,7%).

При повреждениях I типа (точечные раны) тактика лечения была аналогична используемой при лечении закрытых повреждений, то есть при переломах лодыжек и разрывах дистального межберцового синдесмоза после обработки раны накладывали U-образную гипсовую повязку с подстопником, а при оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени — скелетное вытяжение. Оперативное вмешательство в отсроченный период производили по следующим показаниям: при невозможности удержать отломки гипсовой повязкой после их репозиции; при полном разрыве дистального межберцового синдесмоза; а также при оскольчатых переломах дистального отдела костей голени. Во всех случаях оперативное вмешательство осуществляли после заживления раны. При открытых переломах II типа производили экстренную операцию, которую начинали с первичной хирургической обработки раны. Способы стабилизации костных отломков зависят от тяжести повреждения опорно-двигательного аппарата. При переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости после устранения подвывиха стопы производили трансартикулярную фиксацию таранной кости к большеберцовой спицами Илизарова. При полном разрыве дистального межберцового синдесмоза восстанавливали его, проводя винт через синдесмоз или над ним. При сохраняющемся смещении внутренней лодыжки фиксировали ее винтом или спицами. На голень и стопу накладывали заднюю гипсовую лонгету. При III типе открытого повреждения в зависимости от количества костных отломков и тяжести повреждения опорно-двигательного аппарата производили: погружной остеосинтез пластинами и винтами; наложение АНФ или скелетное вытяжение.

После закрытия кожной раны в полость сустава вводили микроирригатор, по которому в дальнейшем периоде осуществляли введение лекарственных препаратов. Применяли пассивное дренирование. В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение: трансфузионную, иммунную терапию, антибактериальные препараты широкого спектра действия. Все больные получали ГБО и КВЧ-терапию. При неосложненном течении раневого периода швы снимали через 12-14 дней. Через 21 день накладывали циркулярную гипсовую повязку, сапожок на голень и стопу с каблуком, удаляли спицы, фиксирующие голеностопный сустав, или производили демонтаж АНФ. Срок иммобилизации 2—2,5 месяца.

Особенностью лечения ран было применение наряду с антисептическими растворами, мазями и протеолитическими ферментами фибринолитически активной плазмы (ФАП) и кадаверной кожи. Местное применение ФАП и кадаверной кожи мы расцениваем как «биологические повязки», на фоне применения которых частично восстанавливается жизнеспособность ткани, происходят быстрое уменьшение отека и отграничение некрозов в короткий срок (3-4 дня).

Подобная тактика дала возможность получить неосложненное течение раневого процесса у 67 (74%) больных, из них при I типе открытого повреждения - у 7 (77,8% от общего числа больных I типа), при II - у 53 человек (81,5%, соответственно), при III - у 17 (41,2%).

Поверхностное нагноение мягких тканей в области раны развилось у 12 (13,2%) больных: при I типе — у 1 (11,1%); при II типе - у 7 (10,8%); при III - у 4 (23,5%). Глубокие гнойные осложнения возникли у 12 (13,2%). При этом они в половине случаев наблюдались у больных с тяжелыми открытыми повреждениями III типа.
Таким образом, полученные при ретроспективном анализе результаты доказывают необходимость дальнейшего совершенствования тактики лечения больных с данной травмой.


Клюквин И.Ю., Бялик И.Ф., Филиппов О.П., Титов Р.С.
НИИ скорой помощи им. И.В. Склифосовского, г. Москва