Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста

У больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра мы используем следующие методы лечения: эндопротезирование (однополюсное или тотальное), остеосинтез канюлированными винтами (перкутанный или с обнажением подвертельной области) и консервативный (так называемый «метод ранней мобилизации»).

При выборе метода начинали с оценки общего состояния больного. В случаях компенсированной или субкомпенсированной сопутствующей патологии однозначно решали вопрос о необходимости оперативного лечения. Далее у этой группы больных ориентировались на местные факторы и степень активности пациента до травмы. Оценивали степень выраженности остеопороза по классификации Singh. При 1-3 степенях остеопороза решали вопрос в пользу эндопротезирования. При менее выраженном остеопорозе (4-6 степени) оценивали степень смешения головки бедра.

При переломах без смещения или с незначительным смешением (Garden 1-2 степени) планировали операцию остеосинтеза. При большем смещении отломков (Garden 3-4 степени) оценивали уровень, наклон плоскости перелома и форму проксимального отломка. По уровню перелома выделяли трансцервикальные и субкапитальные. Последние представляли собой три типа по форме проксимального отломка (классификация Minamisawa): I тип - клювовидный; II тип - серповидный, III тип - смешанный.

Угол наклона плоскости перелома оценивали по Pauwels: I тип горизонтальный - угол до 30 градусов, II тип промежуточный - угол 30-50 градусов, III тип вертикальный - угол превышающий 50 градусов.

При оценке Pauwels 1-2 типов или Minamisawa 1 типа проводили остеосинтез шейки бедра. При Pauwels 3-го типа или Minamisawa 2-3 типов предпочтение чаще отдавали эндопротезированию.

Выбор типа эндопротезирования определялся в основном степенью активности пациента до травмы. При высокой и средней активности предпочтение отдавали тотальному эндопротезированию, при низкой - однополюсному. Исключения составляли пациенты с дегенеративными изменениями вертлужной впадины. У них даже при низкой активности проводили тотальное эндопротезирование.

Если же сопутствующие заболевания находились в стадии декомпенсации, то стремились к выполнению закрытого перкутанного остеосинтеза тремя каннюлированными винтами и лишь при крайней (IV) степени операционного риска вынуждено прибегали к консервативному лечению, принцип которого состоял в ранней активизации пострадавшего для спасения его жизни. При этом отказывались от лечения самого перелома.

По предложенной схеме выбора тактики пролечено 204 больных старше 65 лет со сроками наблюдения до 4-х лет. Эндопротезирование произведено в 109 случаях (тотальное - 61, однополюсное одно- или двухшарнироное - 48), остеосинтез (в том числе перкутанный) - у 69 больных, консервативное лечение - у 26 пациентов. При этом отмечено, что у больных с высокой и средней исходной активностью через 1 год и более после однополюсного эндопротезирования наступили дегенеративные изменения вертлужной впадины. Поэтому однополюсное эндопротезирование показано только у пациентов с низкой активностью до травмы.

Из-за невозможности соблюдать режим разгрузки после остеосинтеза у больных с субкомпенсированной сопутствующей патологией в отличие от компенсированной чаще отмечали нарушения консолидации перелома и асептический некроз головки бедра. С учетом этого при невозможности соблюдать после операции режим разгрузки остеосинтезу следует предпочесть эндопротезирование.

При декомпенсированной сопутствующей патологии показано более широкое применение перкутанного остеосинтеза, что позволило в 2,2 раза сократить смертность данного контингента больных. Поэтому рамки применения консервативного метода ранней мобилизации должны быть максимально сужены.


Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Костюков В.В., Петров Н.В., Дрогин А.Р.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова