Внутрикостная обызвествляющаяся хондрома

Довольно часто встречающаяся опухоль, образующаяся из части клеток, возможно, в результате нарушения развития зоны роста кости. Наиболее часто опухоль располагается в метафизарной зоне, но у некоторых больных занимает и значительную часть костномозговой полости диафиза.

Мы наблюдали 39 больных с внутрикостными обызвествляющимися хондромами костей следующей локализации: верхний конец плечевой кости — 17 больных, нижний конец бедренной кости — 16 и большеберцовая кость — 6 больных. У одного пациента было симметричное поражение нижней трети обеих бедренных костей. Очаги обызвествления имеют на рентгенограмме очертания шарообразно спаявшихся дуг, обычно расположенных несколько эксцентрично, поэтому на каком-то участке они прилежат к кортикальному слою. Появление периостальных наслоений или участков разряжения говорит об активном росте опухоли. Больные длительное время не знают о существовании опухоли, и только когда она начинает расти и появляются боли, они обращаются к врачу.

30—40 лет назад рентгенологи почти всем больным с интраоссальными обызвествлениями ставили диагноз «инфаркт костного мозга с последующим обызвествлением». Боли, которые испытывают больные с подобными обызвествлениями, считаются обычными для последствий кессонной болезни, и раньше было принято наблюдать этих больных. Однако упорные боли, отсутствие в анамнезе какого-либо отношения к водолазным кессонным работам заставили нас пересмотреть правомерность диагноза «медуллярное обызвествление в результате кессонной болезни» и поставить показания к оперативному лечению — широкой частичной краевой резекции пораженного отдела кости. Как у первой оперированной нами в 1971 г. больной, так и у всех последующих пациентов мы обнаруживали обширный очаг хондроматоза кости с обызвествлением или окостенением части хрящевых масс (рис. 21.1). Поскольку хрящевые массы при достаточной толщине кортикального слоя бедренной, плечевой кости практически не видны, они не дают симптома «матового стекла», и видно только обызвествление, которое обнаруживается при простой рентгеноскопии, а далее ставят наиболее принятый диагноз — «инфаркт костного мозга».


Рис. 21.1. Энхондрома с обызвествлением на протяжении почти всего костно-мозгового канала. В среднем отделе активный рост хрящевой ткани, возможно озлокачествление.


Были оперированы 14 больных, к счастью, несмотря на длительные сроки наблюдения (до 15 лет), озлокачествление и развитие хондросаркомы отмечены у одного больного. Больной 62 лет стационирован в ЦИТО с хондросаркомой нижнего конца бедренной кости, развившейся из внутрикостной обызвествляющейся энхондромы нижнего метадиафиза левой бедренной кости. Больной при поступлении ходил с помощью костылей. Клинически и рентгенологически было ясно, что произошло озлокачествление обызвествляющейся хондромы и что хондросаркома вышла за пределы кортикального слоя бедренной кости, чем и объяснялась реакция со стороны коленного сустава и сгибательная контрактура. Была произведена резекция 20 см нижней половины бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом с коленным суставом Сиваша. Морфологическое исследование: хондросаркома средней степени зрелости.

Мы ставили показания к оперативному лечению у тех больных, которые начинали ощущать практически постоянные боли или часто появляющиеся боли. Те больные, у которых обызвествляющаяся хондрома была обнаружена на рентгеновском снимке, сделанном по другому поводу, оставались под динамическим наблюдением.

Наиболее типичным оперативным вмешательством при отсутствии агрессивности являлось: вскрытие костномозгового канала на протяжении большем, чем определяемое на рентгенограммах поражение, осуществляемое механической пилой (осцилляторной или циркулярной), удаление долотом обызвествленной и окружающей его необызвествленной хрящевой ткани обычно зернистого вида, сбивание долотом слоя видимо здоровой кости как с ложа, так и с образовавшейся при доступе костной «крышки», замещение дефекта аллотрансплантатами (редко и ауто-), помещение кортикальной «крышки» на свое место, ее фиксация. Ни у одного из оперированных больных мы не выявили рецидива. Однако при подозрении на озлокачествление хондромы нужны дополнительные методы обследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография, пункционная биопсия и при подтверждении диагноза хондросаркомы — резекция кости на протяжении с последующим замещением дефекта.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых