Внутридисковые вмешательства

Внутридисковые вмешательства относятся к числу самых противоречивых операций в спинальной хирургии. Теоретическим обоснованием является то, что не образуется эпидуральной рубцовой ткани, а также то, что используется очень небольшой разрез или даже только пункция. Это способствует уменьшению п/о боли и продолжительности нахождения в стационаре (часто производятся амбулаторно). Концептуальной проблемой с внутридисковыми операциями является то, что они направлены на удаление вещества диска из центральной его части (которая сама не вызывает никаких симптомов) в расчете на уменьшение внутридискового давления для декомпрессии нервного корешка выпятившейся частью диска. Только ≈10-15% пациентов, которых рассматривают в качестве кандидатов на хирургическое лечение по поводу различных поражений дисков могут быть кандидатами на внутридисковое вмешательство. Обычно эти операции производят под м/а для того, чтобы больной мог отреагировать тогда, когда на корешок надавливают инструментом или иглой. В общем, проведение таких вмешательств не может быть рекомендовано до тех пор, пока их эффективность не будет подтверждена контролированными испытаниями.

Показания, используемые сторонниками внутридисковых вмешательств:

1. тип выпячивания: подходит только для «ограниченной» грыжи диска (т.е. внешние границы фиброзного кольца не нарушены)

2. подходящий уровень ГПД: наилучшим является уровень L4-5, могут быть использованы на уровне L3-4. На уровне L5-S1 имеются трудности в связи с накладывающимися гребнями подвздошных костей, поэтому требуются специальные угловые инструменты или другие методики

3. не рекомендуются при наличии выраженного неврологического дефицита

Результаты: частота «успешных» операций (≈ отсутствие боли и возвращение к работе в приемлемый срок) составляет 37-75%.

Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: для удаление центральной части диска используется нуклеотом. Значительно менее эффективное вмешательство по сравнению с химопапаином, успешные результаты х1 года составляют 37% (по сравнению с 66% при хемонуклеолизе). Осложнения: СКХ в результате неправильного положения нуклеотома.

Лазерная декомпрессия диска: в диск вводят иглу и подключают к ней фиброволоконный кабель, который позволяет лазеру выжигать центральную часть диска (с/или без эндоскопической визуализации).

Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: главное применение этого эндоскопического вмешательства при ограниченной грыже диска, хотя можно также удалить и небольшие выпавшие фрагменты. Нет больших рандомизированных испытаний, сравнивающих этот метод со стандартной открытой дискэктомией (с/или без использования микроскопа). В работе из 326 пациентов с ГПД L4-5 только 8 оказались подходящими кандидатами для этого вида операции (т.е. только 2,4%). Из этих 8-ми пациентов хороший результат был только у 3-х. Эта работа не является адекватной для полноценной оценки метода.

Дополнительные методы при поясничной ламинэктомии

Эпидуральное введение стероидов после дискэктомии

В одном слепом нерандомизированном испытании использования эпидуральной ирригации стероидами [метилпреднизолон ацетат (Depo-Medrol®), доза не указана] дурального мешка и нервного корешка после дискэктомии до зашивания раны не было установлено статистически значимого положительного эффекта в отношении таких параметров, как кол-во обезболивающих препаратов, используемых в ПОП, продолжительность нахождения в стационаре, сроки возвращения к рабое. Однако, комбинация стероидов, назначаемых системно в начале операции [Depo-Medrol® 160 мг в/м и сукцината метилпреднизолона (Solu-Medrol®) 250 мг в/в в сочетании с инфильтрацией 30 мл 0,25% р-ра бипувикаина (Marcaine®) в околопозвоночные мышцы при разрезе и зашивании раны], может способствовать уменьшению срока нахождения в стационаре и кол-ве требующихся после операции наркотических препаратов.

Гринберг. Нейрохирургия