Вальгусная деформация I пальца

Вальгусная деформация большого пальца характеризуется целым рядом сопутствующих изменений, имеющих значение для понимания сущности указанной патологии и разработки патогенетически обоснованных методов лечения. Кроме вальгусного отклонения большого пальца, заболевание включает деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечную распластанность стопы, внутреннее (варусное), а в ряде случаев и пронационное отклонение I плюсневой кости. Особенно неблагоприятным для больного при данной патологии является снижение опорной способности передневнутреннего отдела стопы, возникающее после соскальзывания головки I плюсневой кости с медиальной сесамовидной косточки, расположенной под наружным краем суставной поверхности головки. В результате этого нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности и в проекциях последних образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением I пальца в настоящее время предложено более 200 способов и их модификаций. В клинической практике широкое распространение получили 8—10 оперативных методик, которые многие хирурги применяют без учета тяжести заболевания и характера патологии плюснефалангового сустава.

В большинстве случаев они устраняют один-два компонента деформации и оставляют без внимания другие изменения.

К подобным операциям относятся резекция экзостоза на боковой поверхности головки I плюсневой кости (операция Шеде), резекция проксимального участка проксимальной фаланги большого пальца (операция Брандеса), резекция головки I плюсневой кости (операция Вредена—Мэйо), деротационная остеотомия I плюсневой кости и аддукторотенотомия (операция Воронцова), резекция головки I плюсневой кости с иссечением трапеции, обращенной основанием в медиальную сторону, и сохранением хрящевой поверхности головки (операция Бома),'остеотомия проксимальнее головки с последующим поворотом ее (операция Чаклина), окончатая остеотомия в дистальном отделе I плюсневой кости (операция Кочева), иссечение клина из головки I плюсневой кости с перемещением его на место остеотомии основания I плюсневой кости (операция Логрошино), косая остеотомия диафиза I плюсневой кости (операция Лудлоффа) и др. Некоторые из названных операций признаны антифизиологичными и даже калечащими (резекция головки I плюсневой кости с удалением сесамовидных костей, избыточная резекция дистальной половины I плюсневой кости), ряд других — малоэффективными (операции, укорачивающие I плюсневую кость). Отдельные операции имеют значение как компоненты реконструктивной операции, направленной не только на устранение деформации большого пальца, но и на перестройку всего переднего отдела стопы (операции Шеде, Брандеса, Воронцова).

При выборе способа лечения вальгусной деформации большого пальца необходимо учитывать, что простота оперативного вмешательства и надежность получения хороших результатов не всегда сочетаются друг с другом. Удовлетворительный ближайший косметический результат после несложных операций, предусматривающих полную или частичную резекцию головки I плюсневой кости, часто оборачивается для больного спустя несколько лет тяжелыми вторичными деформациями и нарушениями функции всей нижней конечности.

Такие больные нуждаются в восстановлении опорной функции передневнутренней части стопы чаще всего путем удлинения I плюсневой кости. При дефекте головки и части диафиза I плюсневой кости следует производить остеосинтез оставшейся I плюсневой кости с проксимальной фалангой большого пальца. Благодаря этому функцию плюснефалангового сустава на себя берет межфаланговый сустав большого пальца. Известны разные методы оперативной реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца.

По методике, принятой в ЦИТО, деформация устраняется путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости, резекции 1 /3 основания проксимальной фаланги I пальца (операция Шеде—Брандеса), поднадкостничной поперечной остеотомии основания I плюсневой кости, внедрения между фрагментами на месте остеотомии костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги большого пальца, образования подошвенной поперечной связки сетчатой лавсановой лентой в виде восьмерки по Климову.

Техника этой операции следующая

Под внутрикостной анестезией производят дугообразный разрез по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава выпуклостью книзу, который продолжают прямолинейно вдоль I плюсневой кости до ее проксимального конца. Рассеченную кожу в области плюснефалангового сустава отсепаровывают в виде лоскута, включающего стенку сумки, к тылу стопы: лоскут подшивают нитью и удерживают зажимом. Продольным разрезом до кости рассекают мягкие ткани над внутренней поверхностью суставных концов, затем производят мобилизацию головки плюсневой кости и проксимальной фаланги большого пальца до ее середины. Поверхность, остающуюся после резекции экзостоза, необходимо сделать гладкой (операция Шеде), а сами головки отмоделировать в соответствии с суставной впадиной проксимальной фаланги I пальца. Вывихивают в рану суставной конец проксимальной фаланги пальца таким образом, чтобы ее хрящевая поверхность «смотрела» вертикально вверх. В таком положении с помощью пилы Джильи резецируют проксимальную треть проксимальной фаланги (операция Брандеса). В зависимости от выраженности деформации размер резецируемого участка фаланги колеблется от 1 /3 до 1 /2 ее длины.

Следующий этап операции — коррекция положения I плюсневой кости. Поднадкостнично с трех сторон (внутренней, подошвенной и тыльной) обнажают проксимальный отдел кости и, отступя 12—15 мм от клиноплюсневого сустава, производят поперечную остеотомию без пересечения латеральной пластинки коркового вещества. В расщеп кости между фрагментами внедряют клин, сформированный из резецированного участка проксимальной фаланги. Основание клина должно быть обращено кнутри. Благодаря этому плюсневая кость принимает нормальное положение.

Завершающий этап операции — устранение поперечной распластанности стопы. Его выполняют в случае, когда патологическая установка стопы обусловлена изменениями мягких тканей, которые поддаются ручной коррекции. Фиксированная деформация является противопоказанием к созданию поперечной связки, так как в дальнейшем могут произойти переломы V плюсневых костей. Продольным разрезом по тыльной поверхности стопы в области головки V плюсневой кости обнажают ее проксимальную поверхность. Другой разрез делают в области первого плюснефалангового сустава. Через указанные разрезы со стороны подошвы проводят в виде восьмерки крупноячеистую лавсановую ленту шириной 20 мм, концы которой обводят вокруг боковых поверхностей крайних плюсневых костей. С помощью ручной коррекции стопе придают нормальную форму, после чего концы ленты в состоянии умеренного натяжения завязывают тройным узлом и погружают в мягкие ткани со стороны подошвы. Раны после промывания раствором фурацилина ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку типа «сапожок» сроком на 4 нед.

Г.Н.Крамаренко и И.С.Истомина (1981) на основании опыта лечения 776 больных с поперечно-распластанными стопами и вальгуеной деформацией I пальца по принятой в ЦИТО методике сообщают о следующих результатах: хороший исход получен у 81,8 % больных, удовлетворительный — у 15,8 %, неудовлетворительный — у 2,4 %. Каждое третье осложнение, отмеченное авторами, характеризовалось переломом V плюсневой кости. Поэтому в последние годы многие хирурги отказались от указанного способа устранения поперечной распластанности стоп. Среди существующих методов оперативной коррекции поперечно-распластанной стопы с вальгусной деформацией I пальца наиболее обоснованной считается операция Коржа—Яременко.

Техника операции следующая

Под проводниковой или внутрикостной анестезией по тыльной поверхности стопы в области проекции сухожилия длинного разгибателя IV пальца делают два кожных разреза длиной до 1 см: один у основания IV пальца, другой у места отхождения сухожилия, кпереди от голеностопного сустава. После отсечения в указанных местах сухожилие извлекают и временно заворачивают во влажную салфетку и в дальнейшем используют в качестве стяжки. Разгибание пальца в дальнейшем будет осуществляться за счет короткого разгибателя.

Затем наружным разрезом, не вскрывая капсулы плюснефалангового сустава, обнажают головку V плюсневой кости. С помощью сверла диаметром 3—3,2 мм производят туннелизацию всех плюсневых костей. Сверло проводят через головку V плюсневой кости, шейки IV, III и II плюсневых костей и головку I плюсневой кости. Через сформированные каналы в костях проводят трансплантат. Концы сухожилия подшивают к надкостнице I и V плюсневых костей кетгутовыми швами. У детей старшего возраста с выраженной распластанностью стоп в качестве стяжки М.С.Шапиро (1987) рекомендует применять консервированные аллосухожилия.

Как самостоятельная операция коррекция поперечно-распластанной стопы применяется редко, так как она способна предупредить деформацию, но не устранить ее полностью. По показаниям она должна быть дополнена исправлением всех имеющихся компонентов деформации.

Продолжительность иммобилизации после выполнения реконструктивных операций на стопе зависит от уровня остеотомии I плюсневой кости и особенностей ее выполнения.

Сроком иммобилизации в 4 нед можно ограничиться лишь в случае, когда остеотомия произведена в пределах основания плюсневой кости, отступя 12—15 мм от клиноплюсневого сустава без пересечения латеральной пластинки коркового вещества. При остеотомии, осуществленной в области диафиза, продолжительность иммобилизации должна быть не менее 2 мес. Иммобилизацию прекращают после рентгенологически установленной консолидации в области остеотомии.

В качестве средств долечивания после прекращения иммобилизации необходимо предусмотреть назначение больным корригирующих приспособлений и ортопедической обуви, изготовленной с учетом деформации других отделов стоп: продольного плоскостопия, вальгусной установки стоп. В любом случае больным назначают ношение супинатора с выкладкой продольного и поперечного свода в течение года после операций.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев