Устранение травматических узлов с применением ортодонтических методов

Устранение травматических узлов с применением ортодонтических методов на этапе подготовки к ортопедическому лечению у пациентов с заболеваниями пародонта


В настоящее время общепринятая концепция зубной бляшки как основного этиологического компонента воспалительных заболеваний пародонта рассматривает окклюзионную травму как отягощающий фактор течения заболевания. Для невоспалительных заболеваний пародонта окклюзионная травма также может быть отягощающим фактором или основным этиологическим компонентом. При развившихся формах заболеваний пародонта окклюзионная травма наблюдается практически всегда в той или иной степени. Причиной этому могут быть как первичные деформации зубных рядов, которые имели место в зубочелюстной системе до развития патологии пародонта, так и вторичные деформации зубных рядов, возникшие в результате редукции опоры тканей пародонта. Часто вторичная деформация зубного ряда сочетается с первичной, что усложняет диагностический и лечебный процесс и ухудшает прогноз заболевания. Устранение травматических узлов достигается с помощью таких методов, как избирательное пришлифовывание, шинирование, рациональное протезирование и ортодонтическое лечение.

Существует мнение, что зубы с ослабленным пародонтом значительно легче поддаются перемещению, однако с трудом удерживаются в новом положении. Кроме того, во время перемещения возможна непредсказуемая потеря перемещаемых зубов. Подобная точка зрения нуждается в уточнении — перемещение зубов с редуцированными тканями пародонта имеет ряд особенностей. Так, в силу апикального смещения центра резистентности зуба увеличивается расстояние между точкой приложения ортодонтической силы и центром резистентности, что затрудняет его корпусное перемещение.

Вторая проблема — это выбор опорных пунктов для ортодонтической аппаратуры, поскольку при генерализованной редукции пародонта опорные зубы также могут переместиться под действием ортодонтических сил. Ещё одна проблема — правильный выбор места для начала проведения ортодонтического лечения в комплексном плане лечебных мероприятий, в котором, как правило, участвуют пародонтолог (терапевт и хирург) и ортопед.

Возникает также вопрос, как определить критерий законченности ортодонтического лечения у данной группы пациентов?

Нами проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с заболеваниями пародонта различной степени тяжести, осложненными первичными и вторичными деформациями зубных рядов, которые сопровождались формированием прямых и отраженных травматических узлов. У 10 пациентов отмечалось скученное положение зубов во фронтальном отделе нижней челюсти. У 14 человек выявлены изменения положения отдельных зубов, сместившихся в связи с удалением соседних зубов. У 7 пациентов определена протрузия или ретрузия зубов обеих челюстей.

Ортодонтическое лечение проводили в составе комплексного плана лечения по следующей схеме:

• Местная противовоспалительная терапия.
• Устранение микробного фактора, являющегося основной причиной развития воспалительных заболеваний.
• Обучение правилам индивидуальной гигиены, контроль гигиены.
• Санация полости рта.
• Хирургическое вмешательство на участках, где глубина пародонтальных карманов более 5 мм.

При наличии глубоких пародонтальных карманов ортодонтическое лечение может ускорить редукцию опорно-удерживающих структур даже в условиях хорошей гигиены, поскольку перемещение зубов активирует процессы резорбции, которые уже имеют место при воспалении.

Далее в течение 3—6 мес пациент остается под наблюдением врача-пародонтолога и в состоянии устойчивой ремиссии может быть принят на ортодонтическое лечение.

При редуцированном опорно-удерживающем аппарате зубов используют слабые ортодонтические силы, так как уменьшается площадь поверхности, на которую эти силы воздействуют. Чтобы избежать чрезмерных нагрузок, вызывающих ишемизацию периодонтальной связки, величина прилагаемой силы уменьшается пропорционально степени деструкции костной ткани. Это достигается с помощью лёгких дуг малого сечения при использовании традиционной техники лечения или с применением техники пассивного самолигирования (системы слабых сил низкого трения). При этом используются пассивные самолигирующие брекеты и высокотехнологичные проволочные дуги, специально разработанные для создания силового воздействия, достаточного для стимулирования клеточной активности без нарушения кровоснабжения периодонта.

В случаях оказания давления на зубы с редуцированной костью увеличивается расстояние до центра сопротивления, следовательно, прилагаемое усилие должно быть снижено по сравнению с неосложнёнными случаями.

Современная ортодонтическая техника включает встроенные уравновешивающие торсионные моменты, учитывает развивающееся в системе сопротивление, но лечение пациентов с поражённым пародонтом требует особого внимания, снижения нагрузок, дробного приложения сил. Любая техника лечения предполагает значительные (длительные от 4 до 6 недель) перерывы между активацией аппаратуры, поскольку репаративные возможности ослабленного пародонта снижены.

До начала лечения следует определить, положение каких зубов необходимо изменить, в каком направлении и каким методом будет осуществляться перемещение, какие зубы можно использовать в качестве опорных. Имеются различные способы усиления опоры:

• увеличение количества зубов, включенных в опорную группу;
• шинирование зубов;
• использование нёбных или язычных дуг;
• применение съёмных шин и удерживающих пластинок;
• использование имплантатов, микровинтов в качестве опоры.

В результате проведенного ортодонтического лечения достигнуто частичное (12 случаев) или полное (5 случаев) устранение деформаций зубных рядов. В 2 случаях наблюдалось увеличение редукции кости альвеолы отдельных зубов, в обоих случаях это были клыки верхней челюсти, граничащие с дефектом зубного ряда с дистальной стороны. Ортодонтическое лечение завершали после оценки смыкания зубных рядов и определения возможности устранения травматических узлов, если они ещё сохранялись, то применяли другие методы лечения (избирательное пришлифовывание, протезирование). Учитывая, что в реальной клинической практике имеется некоторый интервал между окончанием ортодонтического этапа и началом ортопедического этапа, изготовление ретенционного аппарата проводили на ортодонтическом этапе. Обобщенный нами опыт устранения травматических узлов с использованием ортодонтических методов на этапе подготовки к ортопедическому лечению пациентов с заболеваниями пародонта показал хорошие результаты при условии соблюдения перечисленных ниже правил выбора:

• место ортодонтического лечения в комплексном плане лечения;
• слабые ортодонтические силы и режим активирования ортодонтической аппаратуры;
• опорные пункты ортодонтической аппаратуры;
• критерии окончания этапа ортодонтического лечения.

Е.В. Хазина, Н.А. Стариков
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»