Тактика хирургического лечения дефектов хряща коленного сустава

Известно, что даже минимально выполненное инвазивное хирургическое вмешательство на коленном суставе потенциально может привести к ятрогенным повреждениям. Однако объем хирургической обработки должен быть достаточным, чтобы не создавать риска прогрессии дефекта и отделить его влияние на симптомы пациента в свете других, клинически связанных с лечением, патологических состояний. Тщательное рассмотрение перспектив и вероятных осложнений вмешательства может оправдать объем выполнения хирургической обработки.

Также следует признать, что дефекты хряща не существуют изолировано и часто связаны с другими местными повреждениями, например, с патологией связочного аппарата или с варусным или вальгусным отклонением голени. Тогда параллельно с любой обработкой хряща должна быть восстановлена ось конечности и стабильность коленного сустава.

Современная ортопедия владеет многими вариантами хирургической обработки дефектов хряща. Это промывание полости коленного сустава с удалением свободных тел, хрящевая абразия краев дефекта (дебридмент), туннелизация и микропереломы дна дефекта (операции, которые стимулируют костный мозг - ОСКМ), аутогенная костно-хрящевая трансплантация (АуКХТ) (мозаичная пластика), аутогенная имплантация хондроцитов (АИХ), трансплантация свежих или замороженных костно-хрящевых аллотрансплантатов (КХАлТ), перихондральная или периостальная аутотрансплантация (ПХАТ и ПОАТ), трансплантация биорассасывающихся или других искусственных материалов для заполнения дефектов хряща. Окончательной альтернативой, конечно, остается частичная или полная замена суставной поверхности эндопротезом. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Мы вырабатываем тактику лечения в основном с учетом размера поражения суставного хряща. Маленькие дефекты площадью до 2 см² мы подвергали различным вариантам лечения, включая дебридмент и ОКСМ. При увеличении размеров дефекта площадью от 2 до 3 см² успех предыдущей обработки становится менее вероятным из-за малой продолжительности положительного эффекта, поэтому мы считаем оптимальным для таких поражений применение АуКХТ. Если размер дефекта увеличивается (превышает площадь от 3 см² и далее к предельной границе возможностей АуКХТ), то более жизнеспособным выбором может стать АИХ. Когда же дефекты бывают связаны с потерей подхрящевой кости и площадь их превышает 6 см2, то мы используем КХАлТ. ПХАТ и ПОАТ мы применяли соразмерно как альтернативу АИХ. Это зависело от того, было ли лечение первичным или вторичным.

Естественно, что у различных пациентов формируются неодинаковые физические требования к состоянию суставного хряща. Некоторым больным со сниженными физическими требованиями достаточно было воссоздать волокнистый хрящ с помощью методов дебридмента или ОСКМ для того, чтобы достичь хорошего клинического результата. Вместе с тем пациенты с более высокими требованиями, например, спортсмены, требовали воспроизведения гиалиноподобной ткани с использованием таких методов, как АуКХТ или АИХ.

Существует определенная экономическая целесообразность при выборе любого метода хирургического лечения. Если одновременно два метода дают при их использовании один и тот же клинический результат и долговечность, то учитывают состояние жизни пациента и выбирается самое рентабельное решение и для пациента, а следовательно, и для общества (Behrens, Erggelet, 2004).

Важно помнить о том, что мы руководствуемся не тем, чтобы из нескольких вмешательств выбрать просто процедуру подешевле. Наш выбор скорее связан с наиболее низкой полной пожизненной стоимостью определенной процедуры для конкретного специфического пациента (Cain, 2001). Такой выбор должен включать в себя такие составляющие, как полная стоимость лечения, израсходованное время на лечение, остаточные частичные симптомы, которые могут удовлетворить пациента (Gross, 2003).

1. Размер дефекта - ключевой фактор в определении метода лечения поражения хряща коленного сустава.
2. Выбор тактики лечения должен быть обоснованным, в первую очередь, спросом пациента, доступными ресурсами, экономической целесообразностью ее применения с полным пониманием природы возможной реконструктивной реакции и связанной с ней ожидаемой клинической пользы.

Зазирный И.М., Евсеенко В.Г.
Клиническая больница «Феофания» Госуправделами Президента Украины, г. Киев