Свод мозгового отдела головы

Абсцесс, флегмона среднего отдела свода (лобно-теменно-затылочной области — regio fronto-parieto-occipitalis)

Топографическая анатомия

Границы лобно-теменно-затылочной области. Передняя — верхний край глазницы, задняя — затылочный бугор и верхняя височная линия (linea nuchae superior), боковые — верхняя височная линия (linea temporalis superior).

Послойная структура. Кожа плотная, в теменной и затылочной областях покрыта волосами, содержит много сальных желез. Соединительно-тканными перемычками она прочно соединена с сухожильным растяжением лобных и затылочных мышц (galea aponeurotica). Подкожная клетчатка указанными перемычками разделена на отдельные ячейки, содержит значительное количество потовых желез. В ней проходят поверхностные сосуды и нервы, имеющие, в основном, радиальное направление от основания черепа к темени: аа., w. et nn. supraorbitalis, frontalis, auricularis posterior, a. et v. temporalis superficialis с n.auriculotemporalis, a. et v. occipitalis, nn. occipitales major et minor (рис. 15).


Рис. 15. Артерии лица и свода мозгового отдела головы: 1 — a. supraoibitalis, 2 — r. frontalis a. temporalis superfic, 3 — a. temporalis superficialis, 4 — a. transversa faciei, 5 — a. zygomaticooibitalis, 6 — a. angularis, 7 — a. labialis superior, 8 — a. labialis inferior, 9 — a. facialis, 10 — a. submentalis, 11 — a. occipitalis

Особенностями сосудов области является обилие анастомозов между соседними бассейнами, соединение вен посредством эмиссариев с синусами твердой мозговой оболочки, а также неспадаемость сосудов, благодаря тесной связи их адвентиции с соединительно-тканными перемычками подкожной клетчатки.

Апоневротический шлем (galea aponeurotica) представляет собой сухожильное растяжение лобных и затылочных мышц. Под ним находится слой рыхлой подапоневротической клетчатки, отделяющей шлем от надкостницы костей свода черепа. Под надкостницей расположен еще один слой рыхлой клетчатки, которая отсутствует только на линиях межкостных швов, где надкостница прочно фиксирована. Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней компактных пластинок, между которыми находится губчатый слой (diploe).

Таким образом, в лобно-теменно-затылочной области имеется три слоя клетчатки, где могут развиваться гнойно-воспалительные процессы. Подапоневротическая клетчатка не имеет четких границ, в боковых отделах она продолжается в клетчатку височных областей. Лишь спереди (по верхнеглазничному краю) и сзади (по lin. nuchae superior) подапоневротическое клетчаточное пространство ограничивается линиями прикрепления лобных и затылочных мышц. Поднадкостничная клетчатка имеет четкие границы по линиям межкостных швов.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы лобно-теменно-затылочной области, флегмона смежных областей (височной области, век).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны лобно-теменно-затылочной области

Жалобы на боль пульсирующего характера в зоне локализации гнойно-воспалительного процесса. Интенсивность боли тем выше, чем глубже располагается гнойный очаг.

Объективно: припухлость в зоне локализации гнойного очага за счет воспалительной инфильтрации тканей, выраженность которой тем меньше, чем глубже располагается очаг воспаления. Из-за волосяного покрова гиперемия кожи над очагом гнойного воспаления в теменной и затылочной областях выражена слабо, вто время как при абсцессе, флегмоне лобной области этот симптом бывает выражен достаточно ярко. Пальпация зоны воспаления вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Смежные анатомические области (височная область, область век), кости свода черепа, синусы твердой мозговой оболочки.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны лобно-теменно-затылочной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи в теменной и затылочной областях проводят параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков через центр воспалительного инфильтрата на всем протяжении последнего (рис. 16).


Рис. 16. Направление разреза кожи в затылочной (А) и теменной (Б) областях при вскрытии абсцессов и флегмон

3. В лобной области выбор направления разреза кожи должен осуществляться с учетом предполагаемого эстетического результата операции, т. е. разрез проводят по естественным кожным складкам (рис. 17).
4. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостичном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) проводят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляется перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране.
5. После вскрытия гнойного очага и эвакуации гноя в рану вводят ленточные (из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки) либо трубчатые дренажи.
6. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона бокового отдела свода — височной области (regie temporalis)

Топографическая анатомия

Границы области. Нижняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и подвисочный гребень височной кости (crista mfratemporalis); верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы (Hh. temporalis superior).

Послойная структура. Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта полосами. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно выраженная. На 1-2 см кпереди от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноименной вены и п. auriculotemporalis. Над передней третью скуловой дуги к лобной мышце поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus лицевого нерва.

Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверхности последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное пространство. Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височной костям. По направлению книзу клетчатка продолжается вдоль височной мышцы вплоть до прикрепления последней к венечному отростку нижней челюсти. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее — с жировым скоплением щеки (corpus adiposum Bicnat).

Височная мышца (m. temporalis) выполняет височную ямку. Она начинается от всей поверхности височной ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височной артерии (a. temporalis profunda). Между внутренней поверхностью мышцы и надкостницей чешуи височной кости расположено подмышечное клетчаточное пространство височной кости. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщается с височнокрыловидным и подвисочным клетчаточными пространствами.


Рис. 17. Направление разрезов кожи в лобной области при вскрытии абсцессов, флегмон (по ходу естественных кожных складок)

Таким образом, в височной области возможны следующие локализации гной но-воспалительного процесса: в подкожной клетчатке, в межапоневрртическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных пространствах.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны височной области

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективно. Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-восщлительного процесса и его локализации: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного кпетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами вирочной области — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки височной области

При локализации воспалительного очага в подкожно-жировой клетчатке рис. 18, А):

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Радиальный разрез кожи в височной области (рис. 18, Б) проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 18, В, Г, Д).


Рис. 18. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) височной области

4. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной (рис. 18, Е).
5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 18, Ж).
6. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Методика операции вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области


Рис. 19. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны межапоневротического клетчаточного пространства височной области

1. Обезболивание — местная инфидьтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги (рис. 19, А, Б).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно-жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги (рис. 19, В).
4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см (рис. 19, Г).
5. Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое пространство и расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной (рис. 19, Д).
6. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 19, Е).
7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подалоневротического клетчаточного пространства височной области

При локализации воспалительного очага в подапоневротическом, пространстве (рис. 20, А):

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 20, Б).
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 20, В, Г, Д).
4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 20, Е).
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 20, Ж).



Рис. 20. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) подапоневротического клетчаточного пространства височной области

6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 20, З).
7. В операционную рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 20, И) или трубчатый дренаж (рис. 20, К).
8. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором или антисептиками.

Методика операции вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области

При локализации воспалительного очага под височной мышцей (рис. 21, А):

1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 21, Б).
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 21, В, Г, Д).
4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 21, Е).
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны (рис. 21, Ж).
6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 21,3).


Рис. 21. Основные этапы вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области

7. С помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг и эвакуируют гной (рис. 21, И).
8. В подмышечное клетчаточное пространство вводят через операционную рану трубчатый дренаж (рис. 21, К), позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков, осуществлять ее вакуумное дренирование.
9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.

Методика операции вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области

При флегмоне подмышечного пространства (рис. 22, А):

1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости (рис. 22, Б).
3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis (рис. 22, В, Г).
4. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль lin. temporalis superior (рис. 22, Д).


Рис. 22. Основные этапы операции вскрытия флегмоны подмышечного клетчаточного пространства височной области

5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 22, Е).
6. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами, осуществлять вакуумное дренирование (рис. 22, Ж).
7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи