Структура и участники процесса оценки качества организации эндопротезирования суставов конечностей

Воронцова Т.Н.
ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», г. Санкт-Петербург


Среди высокотехнологических операций в травматологии и ортопедии особую значимость контроль качества имеет для эндопротезирования суставов конечностей (ЭПСК) - операции, с одной стороны, тяготеющей к сложным и дорогостоящим технологиям диагностики и лечения, а с друтой - затрагивающей интересы (здоровье) 315219 человек, нуждающихся, по данным В.П. Москалева (1998), в эндопротезировании в Российской Федерации.

Принято выделять три составляющих качества медицинской помощи (КМП): структурное качество (качество структуры), качество технологии (качество процесса) и качество результата.

Структурное качество описывает условия оказания медицинской помоши: квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, использование всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и др..

Качество технологии описывает, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проведеннных данному больному, был оптимален. При этом объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана.

Качество результата описывает отношение фактически достигнутого результата с реально достижимыми (планируемыми). Под планируемыми результатами в случае оценки эндопротезирования суставов конечностей можно понимать: динамику состояния здоровья конкретного пациента, перенесшего эндопротезирование суставов конечностей; результаты лечения всех пациентов, перенесших эндопротезирование суставов конечностей в данном ЛПУ (ОТД.); состояние здоровья всех пациентов конкретной территории РФ, перенесших эндопротезирование суставов конечностей, за определенный промежуток времени.

При анализе взаимообусловленности составляющих качества медицинской помощи напрашивается вывод о том, что при низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии и качества результата. Вместе с тем, высокий уровень структурного качества - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата.

В системе КМП можно выделить три взаимосвязанных элемента: участников контроля (т.е. осуществляющих контроль); средства контроля (с помощью чего осуществляется контроль); механизмы контроля (каким образом, т.е. последовательность действий).

Нормативная база делит всех участников контроля на два звена: ведомственное и вневедомственное. В соответствии с приказом МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» субъектами ведомственного контроля являются учреждения здравоохранения и органы управления здравоохранением. К субъектам вневедомственного контроля относятся все остальные: лицензионно-аккредитационные комиссии, фонды ОМС, страхователи, страховые медицинские организации, исполнительные органы Фонда социального страхования, профессиональные медицинские ассоциации, общества (ассоциации) защиты прав потребителей и другие.

Вторым элементом обеспечения качества медицинской помощи являются средства контроля. В настоящее время используются более десятка разных методов и соответствующих им средств контроля. Основными из них по отношению к эндопротезированию суставов конечностей следует признать: медицинские стандарты первичного и ревизионного эндопротезирования; показатели деятельности ЛПУ по организации эндопротезирования суставов конечностей; экспертную оценку результатов, проводимую в ЛПУ эндопротезирования в различные временные промежутки после операции.

В последние годы большое внимание уделяется разработке структурно-организационных и технологических стандартов. Стандарт позволяет минимизировать затраты на пациентов, сделать обследование и лечение пациента целенаправленным процессом, рационализировать работу параклинических служб, уменьшить продолжительность пребывания пациента в медицинском учреждении. Кроме того, медицинский стандарт - инструмент профессиональной и юридической защиты медицинского работника. Однако несмотря на то, что приказом МЗ РФ № 134 от 08.04.96 г. утверждены «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи», В большинстве случаев основным средством контроля пока являются не стандартизованные экспертные оценки, которые в значительной степени зависят от опыта и объективности эксперта. Не будет большим преувеличением сказать, что все отрасли медицины ощущают острую нехватку единого отраслевого стандарта. При этом ожидаемые стандарты должны быть полноценными нормативно-техническими документами, регламентирующими нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом. На сегодня существуют различные виды медицинских стандартов. По административно-территориальному делению: международные, национальные, территориальные, локальные.

По объектам стандартизации: структурно-организационные, профессиональные, медико-экономические, технологические. По механизму использования: простые и групповые. Но поскольку работы по формированию стандартов в травматологии и ортопедии еще не завершены, то наиболее широко до настоящего времени в качестве средства контроля по-прежнему продолжает использоваться система экспертных оценок.