Системные васкулиты - история изучения

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Они относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека.

Одно из первых клинических и морфологических описаний системного васкулита, проявляющегося воспалением и утолщением артериальной стенки с образованием узлов и аневризм и названного узелковым периартериитом, принадлежит A.Kussmaul и R.Maier (1866).

К середине XX века были описаны практически все нозологические формы васкулитов, при которых клинико-морфологические нарушения отличались от узелкового периартериита: облитерирующий тромбангиит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга — Стросса; васкулиты, поражающие главным образом артерии крупного калибра (гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу), и васкулиты мелких сосудов — геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха), кожный васкулит гиперчувствительности, а также болезнь Бехчета и болезнь Кавасаки. В это же время стало очевидным, что васкулит является характерным вторичным проявлением других заболеваний, в первую очередь ревматических, таких, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, и др.

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Предполагается, что многие микроорганизмы могут инициировать развитие воспаления сосудов различного калибра, но только некоторые формы васкулитов (и у отдельных больных) удается четко связать с определенными причинными и/или триггерными факторами, такими, как лекарственная гиперчувствительность (васкулит гиперчувствительности), инфекция вирусом гепатита В (классический узелковый полиартериит) и гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит).

В нашей стране с момента выхода в свет основных монографий, посвященных системным васкулитам (Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. М., 1980; Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. М., 1988), прошло уже более 10 лет. За это время претерпели значительные изменения наши представления о терминологии, классификации, патогенезе и лечении системных васкулитов. Так, получил право на существование в качестве отдельной нозологической формы микроскопический полиангиит, описанный еще в конце прошлого века A.Kussmaul и R.Maier (1866) в рамках узелкового периартериита, а позднее выделенный из его группы J.Davson и соавт. (1948). Окончательно сформировалась нозологическая самостоятельность синдрома Чарга — Стросса.

В 1990 году Американская коллегия ревматологов предложила классификационные критерии системных васкулитов, использование которых позволяет проводить эпидемиологические исследования распространенности этих заболеваний. В 1993 году на Международной согласительной конференции в Chapel Hill (Северная Каролина, США) были разработаны определения и номенклатура наиболее часто встречающихся форм системных васкулитов.

В России вопросы, касающиеся номенклатуры, классификации, критериев диагностики и активности, а также патогенеза и лечения системных васкулитов, обсуждались на симпозиуме в Ярославле (1993) и конференциях Института ревматологии РАМН в Москве (1994, 1997).

По данным эпидемиологических исследований, наметилась четкая тенденция к увеличению встречаемости системных васкулитов. Так, в Великобритании общая заболеваемость васкулитами (за исключением гигантоклеточного артериита) в 1988 — 1994 годах возросла в 4 раза по сравнению с 1980 — 1986 годами и составила 4,2 новых случая на 100 тыс. населения в год. В последнее время классический узелковый полиартериит диагностируется редко, а основную группу больных некротизирующими васкулитами составляют пациенты с микроскопическим полиангиитом.

Полагают, что в развитии системных васкулитов одновременно участвует несколько иммунных, а возможно и неиммунных, патологических процессов. Большое внимание уделяется антинейтрофильным цитоплазматическим антителам — гетерогенной популяции аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 и миелопероксидазой, реже — лактоферрином, катепсином G и др. Особое значение придают антителам к протеиназе-3 и миелопероксидазе, являющимся серологическими маркерами гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита и играющим важную роль в их патогенезе.

Наряду с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, важное значение в патогенезе системных васкулитов имеют антитела, реагирующие с эндотелием — повреждающие (комплементзависимый цитолиз или антителозависимая клеточная цитотоксичность) или модулирующие его функциональную активность.

Обсуждается роль антител к фосфолипидам, которые могут быть как маркерами так и участниками эндотелиального повреждения.

Иммунные комплексы также играют важную роль в развитии некоторых форм васкулитов, в первую очередь при заболеваниях, связанных с лекарственной гиперчувствительностью или инфекциями, а также при вторичных васкулитах на фоне системных ревматических заболеваний.

Большое значение в патогенезе системных васкулитов, особенно при васкулитах с гранулематозной реакцией, имеют клеточные иммунные реакции, характеризующиеся преобладанием ТЫ-типа иммунного ответа (гиперпродукция интерлейкина-2, интерферона-у).

Изменилась и тактика ведения больных системными васкулитами. В некоторых случаях она напоминает активную полихимиотерапию гематологических заболеваний. Расширился и спектр препаратов, применяемых для лечения васкулитов.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.