Шейный остеосинтез с применением монокомпонентной пластины РСВ

Шейный остеосинтез с применением монокомпонентной пластины РСВ

Jacques Benezec

Несмотря не некоторые противоречивые публикации, общепризнанно, что межпозвоночное пространство в шейном отделе позвоночника претерпевает изменения после дискэктомии. Сращение тел позвонков имеет место примерно в 90% случаев с 70%-ной вероятностью деформации шейного отдела, большей частью кифозом. Тщательный анализ этих изменений основывается на следующем: глобальное нарушение спинальной стабильности, отмеченное уменьшение высоты межпозвоночного пространства, сегментарная жесткость, присоединившаяся фасеточная дисфункция и сужение фораменарного отверстия как в сагиттальной, так и в фронтальной частях (рис. 1,2).

Для предотвращения таких деформаций и связанных с ними последствий некоторые авторы предлагают использовать костный трансплантат или, чаще, межпозвоночные кейджи. В связи с тем, что такие системы призваны решить ортопедические проблемы, они несут неотъемлемый риск передней или задней миграции кейджа. Чтобы снизить риск миграции, костный трансплантат или кейдж должен быть введен с усилием, что может чрезмерно увеличить межпозвоночное пространство или вызвать сегментарный гиперлордоз, который индуцирует нефизиологичные нагрузки на фасетки суставов, что может вызывать боль.

Анатомическими особенностями межпозвоночного пространства являются горизонтальное расположение, выпуклая верхняя поверхность, и слегка закрытая передняя и задняя части (рис. 3). На латеральном снимке поверхности фасеток суставов расположены параллельно ( Рис. 4) Идеальный межпозвоночный кейдж должен быть именно такой формы. С точки зрения биомеханики, такой кейдж должен обладать нейтрализующим эффектом и сглаживать осевые нагрузки пока поверхности остаются параллельными. Такая форма придала бы системе естественную стабильность с минимальным риском передней или задней миграции. Для увеличения прочности, такой кейдж должен прикручиваться к поверхностям прилегающих позвонков для увеличения жесткости системы. Исходя из этих анатомических и биомеханических особенностей, мои коллеги и я разработали монокомпонентную систему плат-кейджа.

Форма и размер показаны на рис. 5. Рис 6 дает общий вид плат-кейджа Benezich (РСВ). Передняя, верхняя и нижняя поверхности кейджа имеют широкие отверстия. Трансплантатом кортикальной кости, вводимым через переднее отверстие, плотно заполняют внутреннее пространство кейджа, чтобв достичь максимального контакта с концевыми пластинами и максимально прочного остеосинтеза. Закрытая задняя часть кейджа препятствует задней экструзии трансплантата.

Рис. 1, 2 – Спонтанный изменения межпозвоносчного пространства после дискэктомии. Заметны неестественное искривление, утрата суставами параллельности, и значительное сужение суставного окна.
 

Рис.3 Морфологические особенности межпозвоночного пространства – горизонтальное основание, выгнутая верхняя плоскость

Рис.4 Теоретический идеальный кейдж

Рис. 5, Размеры РСВ

Рис 6. Вид РСВ, Видны проемы в верхней и нижней части кейджа.

Верхняя фиксирующая плата немного длиннее и более скошенная, чем нижняя для лучшей совместимости с верхним позвонком. Большая часть нагрузки приходится на кейдж, поэтому фиксирующие пластины винты испытывают меньшие нагрузки, и, меньше вероятность их раскручивания. Треугольная форма структуры придает ей оптимальные механические свойства. На латеральном снимке (рис..7) виден неизмененный позвоночный изгиб. Поверхности фасеточных связок параллельны, задние остеофиты удалены.

Рис 7. Послеоперационный снимок. Фасеточные суставы параллельны

Диагональное расположение верхней и нижней пластин хорошо видна на переднезадней радиограмме. Допустима крепление двух пластин на одном позвонке для фиксации нескольких смежных межпозвоночных пространств (Рис. 8-10). Кейдж достаточно широк для увеличения площади контакта с поверхностями позвонков для увеличения стабильности. Нерентгенконтрастная модель (поли-эфиркетон) позволяет легко следить за процессом прорастания кости (Рис.11). 

Рис. 8. Переднезадняя радиограмма показывает диагональную ориентацию верхней и задней пластин

Рис. 9. Переднезадняя радиограмма показывает двухуровневую фиксацию

Рис.10 Латеральная радиограмма двухуровневой фиксации

Рис. 11 Рентгенонепрозрачные полиэфиркетоновый кейдж позволяет видеть процесс интергации

Доступно несколько вариантов высоты, однако, на практике, более чем в 90% случаях подходит 5,5 мм кейдж. Оставшееся небольшое пространство заполняется костной стружкой, подаваемой под давлением. Во всем мире было установлено более, чем 1000 РСВ, Далее приведены результаты ретроспективного исследования 34 операций, проведенный одним хирургом в 1995 и 1996 годах. Период наблюдения составлял, как минимум, 2 года. Клинические и радиологические данные были собраны независимыми наблюдателями.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие тридцать четыре пациента. Результаты были оценены в соответствие со шкалой Polo и критерием Odom (Табл 1-3). У всех пациентов имела место шейно-плечевая невралгия, не снимаемая медикаментозным лечением и физиотерапией. Два пациента имели некоторый неврологический дефицит вследствие дегенеративной миелопатии. Пять пациентов подверглись оперативному вмешательству на двух смежных уровнях. Наиболее часто встречающимися повреждениями были грыжи и дегенерация остеофитов. Два пациента с миелопатией имели стеноз позвоночного канала.

Результаты

Минимальный период наблюдения составлял 2 года. После операции боль исчезла у семидесяти семи процентов пациентов. Наиболее распространенной среди пациентов, у которых боль осталась, была шейная боль. Шейно-плечевая невралгия, как правило, исчезала. 95 % пациентов чувствовали себя лучше, и 90% работавших до операции вернулись к своей работе. Не было отмечено вторичной миграции кейджа или ослабления винта. Ни у одного пациента не отмечен вторичный угловой кифоз, и у более чем 80 % пациентов стабильность шейного отдела была нормальной. В более чем 70 % случаев, верхний и нижний диски не меняли свою высоту и не обладали признаками дегенерации. Не было выявлено осложнений, вызванных самим имплантом.

Все осложнения, связанные с использованием ереднего доступа, были быстро купированы, кроме одной ретрофарингеальной гематомы, которая была дренирована хирургически. Исследования показали, что операция по установке РСВ безопасна, эффективна и надежна. Она обеспечивает стабильность шейного отдела позвоночника и может быть предложена как простая методика межпозвоночного синтеза.
 

Материал любезно предоставлен компанией "Нейромед"