Переломы позвоночника у детей

Характерны компрессионные переломы, которые относятся к серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они занимают относительно скромное место в травматологии детского возраста (1—2%), однако при неправильном лечении могут привести к инвалидности (асептический некроз позвонка, кифосколиоз и др.). Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Позвоночник у детей обладает повышенной гибкостью благодаря большей высоте межпозвоночных хрящевых дисков, прочности связочного аппарата и подвижности на всех уровнях позвоночного столба. Наиболее частой причиной повреждения является падение с высоты (дерево, качели, крыша сарая, гаража или дома) или на уроках физкультуры, тренировках, при прыжках в воду и др. Повреждения, вызванные действием силы, сгибающей позвоночник дугой, наблюдаются при падении с высоты на ягодицы, при кувырке, падении на голову и др. Резкое рефлекторное защитное сокращение мышц-сгибателей спины создает значительную нагрузку на передний отдел позвоночника, особенно в области физиологического кифоза (в среднегрудном отделе). В результате превышения предела физиологической сгибаемости происходит клиновидная компрессия. При подобных повреждениях не исключена и травма эластичных межпозвоночных хрящей и дисков.

Для компрессионных переломов позвонков у детей характерны следующие симптомы: «посттравматическое апноэ» (затруднение при дыхании в момент травмы), умеренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при нагрузке по оси позвоночного столба, напряжение мышц спины в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе. Неврологическая симптоматика с парезами и параличами конечностей и нарушение функции тазовых органов встречаются редко, они наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе. При незначительном компрессионном переломе позвонков клиническая симптоматика настолько бедна, что легко допустить диагностическую ошибку. Однако при тщательных пальпации и перкуссии удается определить наиболее болезненную точку, которая соответствует поврежденному позвонку. При давлении на надплечья и голову (осторожно!) пациент ощущает боль в области травмированного позвонка. Сгибание, разгибание и ротационные движения ребенок выполняет с некоторой осторожностью. В поврежденном отделе отмечается защитное болевое напряжение мышц спины — «мышечный валик».

При травме среднегрудного отдела позвоночника отмечается довольно характерная жалоба детей на затруднение при дыхании вплоть до кратковременной задержки. Для повреждения шейных позвонков характерно вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи и ограничение вращательных движений и наклона головы. Компрессионные переломы позвонков у ряда больных (26%) сопровождаются посттравматическим радикулярным синдромом, который обусловлен раздражением корешков спинномозговых нервов и мозговых оболочек. Имеются наблюдения, когда компрессия нескольких позвонков симулировала симптоматику острого живота, а ошибки в диагностике приводили к напрасной лапаротомии.

Для компрессионного перелома тела позвонка характерны следующие рентгенологические признаки: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвоночного пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвоночных суставах. Кроме того, на спондилограмме можно выявить уплотнение структуры поврежденного позвонка, углубление талии, нарушение целости замыкательной пластинки, а также боковое снижение высоты тела позвонка на рентгенограмме в переднезадней проекций. Для уточнения диагноза могут быть использованы дополнительные методы исследования: рентгенография в латеропозиции, томография поврежденного участка позвоночника, радиоизотопное исследование, электромиография.

Основная задача лечения детей с компрессионными переломами заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Это достигается вытяжением. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела позвоночного столба вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, ниже XIV грудного позвонка — при помощи лямок за подмышечные впадины и реклинатора. Лечебную физкультуры назначают с 1-го дня и проводят по 5 периодам. Ношение корсета рекомендуется при переломах трех и более позвонков (особенно нижнегрудных и поясничных), а также при осложненных переломах позвоночника. Восстановление высоты поврежденного тела позвонка происходит в течение 1,5—2 лет, что и определяет срок диспансерного наблюдения. Г. М. Тер-Егиазаров придерживается более активной тактики: раннее корсетирование с реклинацией (корсет из поливика) и адекватные лечебная физкультура, массаж мышц спины и физиотерапевтические процедуры.

Переломы костей таза

Закрытые переломы костей таза у детей относятся к группе тяжелых повреждений. Они составляют около 4% от всех переломов костей и встречаются в основном в возрасте 8—14 лет. Степень тяжести находится в тесной зависимости от осложнений со стороны тазовых органов. От ранней диагностики этих осложнений и своевременного и рационального оперативного вмешательства зависит благоприятный исход.

Причиной переломов костей таза у детей чаще всего является автомобильная травма — сдавление таза колесами автомобиля. На втором месте по частоте — падение с высоты, обвалы, рельсовая травма. Реже наблюдаются отрывные переломы в результате сильного мышечного напряжения. Это чаще всего отрыв наружноверхней передней ости при сильной тракции этого сегмента портняжной мышцей во время спортивных игр или гимнастических упражнений. Таков же механизм отрыва передненижней ости вследствие напряжения прямой мышцы бедра и отрыва седалищного бугра (апофиза) при выполнении гимнастического элемента «шпагат». Таким образом, для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности детского таза: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости; эластичность тазового кольца вследствие гибкости детских костей. У детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздош­ных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

У детей различают следующие повреждения костей таза: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца; а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм; б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 16* 483 в) двойные переломы типа Мальгеня; 3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи. Представленная классификация дает возможность на основании данных клинического и рентгенологического исследований пострадавшего поставить правильный диагноз, заранее предугадать возможность тех или иных осложнений и своевременно принять соответствующие меры к их устранению.

Изолированные переломы тазовых костей протекают легко и обычно без осложнений. Сюда относятся прямые переломы седалищных костей или, реже, лонных костей, возникающие от прямой травмы, а также переломы наружнопередней верхней ости подвздошной кости, которые могут быть прямые и отрывные. При полном переломе передневерхней ости отломок в результате сокращения портняжной мышцы может сместиться на значительное расстояние. Общее состояние при этих повреждениях обычно остается вполне удовлетворительным. Ребенок жалуется на более или менее резко выраженные локальные боли в месте перелома. Кровоподтек и гематома могут проявиться спустя 12—24 ч после травмы. Для уточнения диагноза во всех случаях при подозрении на перелом костей таза необходим рентгеновский снимок, захватывающий, как правило, весь таз в целом и по возможности поясним но-крестцовый отдел позвоночника.

Совершенно недопустимо получать рентгенограммы отдельных костей таза. Такие снимки могут послужить причиной серьезных диагностических ошибок.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов могут быть одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушается целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей. При множественных переломах может произойти перелом передней части кольца с обеих сторон с образованием костных фрагментов, напоминающих по форме бабочку. Одновременный перелом переднего и заднего полуколец, описанный впервые Мальгенем, относится к очень тяжелым повреждениям костей таза. В таких случаях происходит типичное смещение отломков — медиальный фрагмент лобковой кости смещается книзу, латеральный — кверху и кнаружи.

Общее состояние ребенка обычно тяжелое, выражены явления шока. При осмотре выявляется асимметрия передневерхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. Резко болезненна пальпация места повреждения кости. Больной не может поднять вытянутую ногу — положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывают наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых видов переломов костей таза характерно вынужденное положение больного. Например, при разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При переломе переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в коленных суставах и 484 отведенными ногами (положение лягушки, по Волковичу). Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании костей таза и области тазобедренных суставов.

У детей переломы костей таза могут осложниться сопутствующим повреждением мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Чаще всего повреждения наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей, и переломах типа Мальгеня. Задержка мочеиспускания и гематурия нередко отмечаются при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти явления могут быть рефлекторными и обусловлены спазмом сфинктера мочевого пузыря или гематомой промежности вследствие мелких повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующего перелома костей таза. Разрыв мочевого пузыря — это обычно следствие гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшинным и внебрюшинным. При внебрюшинном разрыве моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшинном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления. Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии, однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или с выделением незначительного количества кровянистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется перитонеальными явлениями. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости: перкуторно обнаруживается притупление в боковых отделах живота при положении больного на спине, исчезающее при повороте на бок. При ректальном обследовании выявляют нависание и отек пузырно-прямокишечной складки брюшины в результате скопления в ней мочи. Дизурические явления имеют в основном такой же характер, как при внебрюшинных повреждениях.

Повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются в основном у мальчиков при переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. При полном разрыве между передним и задним отрезками мочеиспускательного канала может образоваться некоторый диастаз.

Для разрыва уретры характерны следующие симптомы: уретроррагия — выделение крови из наружного отверстия уретры; острая полная задержка мочи при переполненном и растянутом мочевом пузыре; отек и гематома в области промежности и мошонки. При переломах костей таза у детей, кроме обычных противошоковых мероприятий, производится внутритазовая анестезия по Школьникову—Селиванову (от 60 до 150 мл 0,25% раствора ново485 каина в зависимости от возраста). Если есть подозрение на повреждение уретры, катетеризаци я противопоказана. Она опасна дополнительными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, болезненна и малоинформативна. Лучшим диагностическим методом является уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину повреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Необходимо помнить, что одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза может быть травматический разрыв диафрагмы (чаще слева) со смещением части органов брюшной полости в грудную. В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна. Плевральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа.

При переломах костей таза различной локализации у детей ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением, при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря, диафрагмы и др.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова