Роль врача ЛФК в комплексном подходе к реабилитации больных с травмой опорно-двигательного аппарата

Обязательное условие для полноценного заживления повреждений (костных, хрящевых, сухожильных) - ранний двигательный режим при адекватной адаптации и стабильности. Процесс восстановления при мягкотканых, костных, сухожильных повреждениях протекает в три фазы: травматическое воспаление, новообразование соединительной (грануляционной) ткани, формирование и перестройка регенерата, что соответствует трем периодам лечебной физкультуры в травматологической практике (иммобилизационный, постиммобилизационный, восстановительный).

При первом знакомстве с больным, детально изучив особенности травматического повреждения, общее состояние больного, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с этим формулируется цель, которая достигается при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).

При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно производить систематическое исследование: вначале надо определить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного положения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом. Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности и лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.

Задачей иммобилизационного периода является сохранение объема движения в свободных от средств иммобилизации суставов, достижение эффекта «разболтанности» в ближайших суставах, как запас для дальнейшей работы над иммобилизированным суставом (облегчение при увеличении объема движения или заместительное движение).

Постиммобилизационный период определяется выраженной атрофией всей фиксированной части тела, вместе с этим и нефиксированная часть тела оказывается также атрофированной, но в меньшей степени. Поэтому назначается комплекс упражнений для общего укрепления опорно-двигательного аппарата, но к поврежденной и пораженной длительным обездвижением части тела должен быть особый подход. Создаваемая схема лечения должна основываться на общих принципах: комплексный и индивидуальный подход, преемственное применение всех необходимых мероприятий, как можно более раннее их начало, разнообразие средств воздействия, многократность повторения одного и того же воздействия, постепенное увеличение силы воздействия, приобщение пациента к труду.

Предлагаемая нами схема реабилитации строится на четких временных сроках. А именно: первый цикл, или 2 календарные недели (10 рабочих дней при 5-дневной рабочей неделе - самый распространенный график работы лечебно-профилактического учреждения), посвящен расширению двигательной активности, приобретению бытовых навыков, увеличению объема движения в суставах. Второй цикл направлен на закрепление результата. Больной продолжает заниматься самостоятельно по выработанной ранее программе, параллельно получая курс иглорефлексотерапии, баролечения (процедуры, не совместимые с одновременным выполнением массажа). Во время третьего цикла продолжается работа над увеличением объема движения в суставах, дополнительно вводятся силовые нагрузки с таким расчетом, чтобы не вызвать неадекватного увеличения отека травмированной конечности и увеличить объем движения. Следующий (четвертый) цикл включает процедуры, не совместимые с массажем. Задачей последнего (пятого) цикла - это работа над увеличением силы, ловкости координированности движений.
Таким образом, средний срок восстановительного лечения составляет 1,5 календарных месяца. Далее продолжительность курса реабилитации определяется показаниями. Например, при множественной сочетанной травме количество циклов проводится до достаточного восстановления больного с последующим выходом его на прежнее место работы.

Объективизация данных осуществляется за счет детальной углометрии, выполняемой в первый и последний дни каждого двухнедельного цикла, во время которого проводятся курс массажа и коррекция комплекса упражнений. В связи с тем, что стандартная учетная форма (карта лечащегося в кабинете ЛФК ф. 42-а) имеет мало граф для данных углометрии, не имеет граф для углометрии здоровых суставов как контрольных, нами введена учетная форма «Учетная карточка больного с травмой или заболеванием опорно-двигательной системы» (рацпредложение № 2341, ДВГМУ от 12.05.2004 г.). Контроль динамики отечного синдрома проводится по разнице в объеме отека поврежденной конечности. Измерения выполняет больной самостоятельно с помощью обыкновенной сантиметровой ленты утром, сразу после пробуждения, и вечером, непосредственно перед сном. Данные фиксируются в «Карточке учета степени физической нагрузки» (рацпредложение № 2338, ДВГМУ от 12.05.2004 г.), там же отмечается температура тела утром и вечером.

Важным представляется учет активности (общей и местной) воспалительного процесса. Очевидно, что при высокой активности воспаления применение интенсивных локальных тренировок физически невозможно. Контроль осуществляется по изменению лейкоцитарной формулы и СОЭ как признак отсутствия или наличия воспалительной неспецифической реакции. Сохранение отека при повышении температуры тела, даже незначительном, может указывать на активизацию воспалительного процесса.

Таким образом, важным аспектом в работе врача лечебной физкультуры является функциональный контроль с последующей коррекцией каждого цикла реабилитации. Это позволяет повысить эффективность и качество восстановления утраченных ранее функций при травмах опорно-двигательного аппарата.


Ивасюк Г.В., Ямалдинова Е.Л., Воловик В.Е., Сковычева Л.Д., Дьячкова Е.В., Степанкова Н.Ф.
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, Краевая клиническая больница № 2, г. Хабаровск