Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов у лиц с нарушениями прикуса

Среди многочисленных причин, приводящих к болевому синдрому, шумовым явлениям и нарушениям движений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), важная роль отводится аномалиям прикуса зубо-альвеолярного или скелетного происхождения или дефектам зубных рядов и ошибкам протезировании.

Мы распределили пациентов, предъявляющих вышеуказанные жалобы, на 2 группы: 1-я — пациенты молодого возраста, имеющие аномальные соотношения зубных рядов, в том числе и из-за ретенции третьих моляров, 2-я — пациенты старших возрастных групп, имеющие длительно существующие дефекты зубных рядов или различные протезные конструкции.

Многолетние рентгенологические наблюдения за состоянием ВНЧС у более чем 2000 пациентов (по 1000 в каждой группе) с вышеперечисленными жалобами проводились с использованием функциональной томо- или панорамной зонографии, спиральной или конусной компьютерной томографии (СКТ или ККТ). Данные магнитно-резонансной томографии в этой серии исследований не рассматривались, так как протокол этих исследований еще не полностью разработан и результаты его недостоверны. Подавляющему большинству пациентов одновременно проводилась ортопантомография в центральной окклюзии.

Обнаружено, что форма и конкруэнтность костных элементов сочленений у пациентов обеих групп вариабельна, связана с особенностями прикуса и жевания на той или иной стороне и диагностического значения не имеют.

Основная рентгенологическая симптоматика связана с состоянием внутрисуставных отношений в привычной окклюзии и особенностями смещений суставных головок при открывании рта. Внутрисуставные отношения оценивали по ширине рентгеновской суставной щели в медиальной, срединной и дистальном отделах рентгеновской суставной щели и по отношению головок к глазеровой щели, а при открывании рта - по отношению их к суставным бугоркам.

Выявлено, что наиболее четко состояние элементов ВНЧС оценивается по результатам ККТ. Показатели СКТ и панорамной зонографии почти идентичны, а томографию не следует широко использовать в стоматологической практике, так как она требует раздельного исследования каждого сустава и связана с большей лучевой нагрузкой и расходом рентгеновской пленки.

У пациентов 1-й группы каких-либо костных изменений в состоянии ВНЧС не обнаружено, а нарушения внутрисуставных отношений выявлены в 91% случаев, которые проявлялись смещением суставных головок во впадинах в привычной окклюзии вниз, вниз и назад, вниз и вперед, назад. «Шумовые» явления наблюдались при различных видах смещения головок, а болевые ощущения - преимущественно при смещении головок назад. При открывании рта в 80 % случаев внутрисуставные отношения нормализовались и головки располагались напротив суставных бугорков.

В 16 % случаев отмечено увеличение пути смещения суставных головок, которое, однако, в большинстве случаев не проявляется какими-либо субъективными ощущениями. Особенно часто такое увеличение объема движений сопутствовало промакрогнатии. Только в тех случаях, когда контакт суставных площадок полностью утрачивается, можно говорить о проявлении вправляющегося подвывиха или вывиха головок.

У пациентов 1-й группы на ортопантомограммах обнаружено тесное расположение зубов, некоторые из которых находились вне зубного ряда, наличие дистопированных ретенированных зубов, разная высота смыкания зубных рядов справа и слева, множественные супраконтактаты.

Выявленные изменения позволили расценить их как проявления дисфункции жевательных мышц.

По окончании ортодонтического лечения они нормализовались у большинства пациентов и только в 20 % случаев либо не изменялись, либо даже объем смещений увеличился.

У 14 % пациентов 2-й группы обнаружены изменения костных элементов ВНЧС: кистозная перестройка костной ткани, субхондральный склероз замыкающих площадок. Иногда рентгеновская щель оказывалась суженной во всех отделах.

В 21 % случаев выявлено формирование остеофитов у передних полюсов суставных головок, которые формировались за счет обезыствлений сухожилия боковой крановидной мышцы у места ее прикрепления к головке. Данные симптомы могут трактоваться как проявление артроза или деформирующего артроза. Они могут наблюдаться в обоих или только в одном сочленении и иметь различную выраженность.

В обоих случаях объем движений при открывании рта и в привычной окклюзии может не отличаться от нормы (15 %), а в остальных случаях наблюдались такие же изменения, как и у пациентов 1-й группы. Единственным отличием от показателей у пациентов 1-й группы является более частое ограничение передних смещений головок, заставляющие иногда предполагать наличие блока внутрисуставного диска, что нередко находит клиническое подтверждение.

На ортопантомограммах у пациентов 2-й группы существенно чаще наблюдаются деформации окклюзионной плоскости, смещения зубов в сторону дефекта, различная высота смыкания зубов на правой и левой сторонах, стираемость и ретенция зубов. Следовательно, и во 2-й группе основной причиной жалоб у большинства пациентов является дисфункция ВНЧС, обусловленная нарушением прикуса. Комплексное рентгенологическое исследование наряду с клиническими данными позволяет в этих случаях исключить часто ошибочно поставленный диагноз «артрит» ВНЧС.


Н.А. Рабухина, В.А. Семкин, О.И. Арсенина
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»