Профилактика осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Повышенный риск при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе связан, помимо их травматичности, с высокой степенью вероятности общесоматических осложнений, которые составляют до 60% общего их числа. Наиболее часто осложнения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой (3,6%), дыхательной (1,4%) и мочевыделительной (2,0%) систем.

К мерам профилактики подобных осложнений следует отнести внимательное предоперационное обследование, правильную оценку имеющихся противопоказаний, достаточную интраоперационную медикаментозную защиту от хирургической агрессии, предупреждение гиповолемии и анемии, своевременное и полное купирование боли в послеоперационном периоде.

Тромбоз глубоких вен

Имеются многочисленные свидетельства тому, что при вмешательствах на тазобедренном суставе велика опасность эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Частота венозной эмболии, по данным литературы, составляет 0,5 - 1,7%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от применяемых методов его выявления - от 3,4 до 50,0%.

В зависимости от чувствительности используемых диагностических методов тромбоз глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава выявляется с частотой до 55 %. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, требуется достаточно эффективная профилактика, адекватная по объему и составу инфузионная терапия, рациональный выбор методов анестезии и сокращение продолжительности операции. Регионарная анестезия способствует профилактике тромбоза глубоких вен и может ограничить необходимость предоперационной антикоагуляционной терапии.

Тенденция к повышению коагуляции крови особенно характерна для страдающих тяжёлым коксартрозом со слабой компенсацией утраченных функций и высокой скоростью прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений. Исследования Д.М. Пучиньяна и М.С. Сисакяна продемонстрировали наличие у них микроциркуляторных сдвигов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, которые первоначально носят адаптационный характер, но в определённый момент становятся неотъемлемой частью патологического процесса.

Раннюю профилактику глубокого венозного тромбоза проводят в ПИТ. К мерам неспецифической профилактики относятся поддержание адекватного ОЦК, устойчивой гемодинамики, предупреждение периферического сосудистого спазма, переохлаждения; ранняя активизация больных и ускорение венозного кровотока эластическим бинтованием или перемежающейся пневматической компрессией.

Основными средствами специфической профилактики венозных тромбозов на сегодняшний день являются гепарины. Нефракционированный гепарин в низких дозах снижает риск послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40%, а фатальной — на 64%).

Самым эффективным методом медикаментозной профилактики считается терапия низкомолекулярными гепаринами.

При операциях высокого риска развития тромбо-эмболических осложнений, к которым относятся операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в институте придерживаются следующей схемы назначения прямых антикоагулянтов. Назначается один из перечисленных ниже препаратов.

• Гепарин натрий - 2500 МБ через 6 часов после операции, далее по 2500 МБ 4 раза в день подкожно.
• Клексан - 60 мг (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 60 мг (0,4 мл).
• Фрагмин - 5000 МБ подкожно за 12 часов до операции, далее 5000 МБ через 12 часов после операции, затем по 5000 МБ 1 раз в сутки утром.
• Фраксипарин - 5750 ME (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 0,6 мл.

С целью предупреждения развития спинальной гематомы при использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) спинальную пункцию осуществляли не чем через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ. Эпидуральный катетер удаляли черед 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей.

После комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией оптимально послеоперационное назначение НМГ (первая доза 2500 ME вводится через 8 - 12 часов после операции).

Значительное число исследований продемонстрировали достоверное снижение частоты подтвержденного тромбоза глубоких вен после антикоагулянтной при эндопротезировании тазобедренного сустава, но летальность от ТЭЛА не снижалась.

Целесообразность превентивной терапии тромбоэмболических осложнений до сих пор подвергается критическому обсуждению из-за неопределенности сроков ее проведения, побочных действий используемых с этой целью лекарственных средств.

Если предупредить возникновение тромбоза глубоких вен не удалось, показана активная антикоагулянтная терапия и иммобилизация. И в этом случае определенные преимущества дает использование гепаринов низкого молекулярного веса.


Нагноение

Редким, но тяжелым осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокое нагноение области эндопротеза.

Согласно данным В.М. Демьянова с соавторами, частота гнойных осложнений эндопротезирования у отечественных хирургов 25 лет назад составляла 6-7% (а нередко 10% и более), что, возможно, было связано с началом освоения метода, а у зарубежных - от 2% до 4%. В 90-х годах прошлого века этот показатель выровнялся и обычно не превышает 1-2%.

Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, как наличие большой раневой поверхности кости, которая не только заведомо обладает меньшими защитными способностями по сравнению с остальными тканями организма, но и является источником кровотечения. Массивные инородные тела - металлические бедренный и вертлужный компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат, а также шовный материал вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они не были.

По мнению Н.В. Кукоша и М.И. Боброва, причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным В.Д. Мамонтова, являются: продолжительность операции свыше 2,5 часов, технические трудности при её выполнении, дополнительное использование биологических или синтетических материалов, операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл; повторность вмешательства, наличие у пациента очагов хронической инфекции.

Для развития воспаления необходимо присутствие микроорганизмов и наличие питательной среды для их развития. Такой средой являются кровь, экссудат и тканевой детрит, которые неминуемо наличествуют в ране даже при самом бережном отношении к тканям во время оперативного вмешательства. Как установлено в эксперименте на добровольцах, для развития нагноения в неповрежденной подкожной клетчатке здорового человека необходимо введение 2-8 млн микробных тел. Повреждение жировой клетчатки, как и наличие в ней инородных тел, снижает этот критический уровень в 10 000 раз.

Возбудителями ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в 44,9% случаев были монокультуры и ассоциации условно патогенных грамположительных микроорганизмов, в 21% - ассоциации и в 19,7% - монокультуры граммотрицательных микробов, в 4,2% - неклостридиальные анаэробы.

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего - замены эндопротеза. Поэтому профилактике местных нагноений, развивающихся в разные сроки после операции, всегда уделялось первостепенное внимание.

Поиски простых и доступных мер профилактики, включая разработку режимов антибиотикотерапии, позволяющих существенно снизить частоту инфекции продолжаются; положительную роль играет и приобретение хирургами навыков выполнения данных операций. В тех лечебных учреждениях, где эндопротезирование выполняется редко, и хирурги недостаточно хорошо владеют его техникой, частота нагноений резко возрастает.

Для профилактики раневой инфекции обязательно применение местных антисептических покрытий (губки, клеи) и растворов (хлоргексидин, катапол, повиаргол, диоксидин).

Перечисленные факторы риска инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава обуславливают необходимость проведения антимикробной профилактики, особенно у больных, имевших ранее осложненные оперативные вмешательства той же локализации или с ослаблением местных и общих механизмов резистентности. Она заключается в предоперационном (или интраоперационном) введении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе вмешательства, имели терапевтический уровень насыщения этим препаратом в течение всей операции и несколько часов после неё.

Основным путем проведения антибиотикопрофилактики является внутривенный, обеспечивающий максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. Решающими для развития инфекции считают первые часы с момента попадания бактерий в рану.

Наиболее важным фактором, определяющим эффект применения антибактериальных препаратов, считается циркуляция их в крови во время бактериальной контаминации.

Спектр активности антибиотика должен включать в себя наиболее возможных возбудителей инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности, наиболее приемлемыми являются цефалоспорины II-III поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Временем введения антибиотика для большинства плановых операций принято считать время осуществления индукции анестезии. При вероятности неклостридиальной анаэробной флоры компонентом химиопрофилактики должен быть метронидазол или клиндамицин.

При первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава применяли кратковременную антимикробную профилактику цефазолином, цефуксимом по следующей схеме: внутривенное введение препарата во время вводного наркоза приблизительно за 30 минут до разреза с последующим введением препарата через каждые 8 часов в первые трое суток послеоперационного периода.

Для своевременной диагностики раннего нагноения А.А. Арутчева с соавторами предлагают контролировать в динамике содержание лизоцима в раневом секрете с одновременным микробиологическим исследованием раневой микрофлоры. Е.А. Шендерова, В.А. Шендеров ориентируются по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации, замедленное снижение которого или повторное повышение после нормализации указывает на развитие воспалительного процесса. И.В. Барабаш считает, что прогнозирование этого осложнения возможно с помощью контроля коэффициента средних молекул.

Отсутствие тенденции к снижению частоты глубоких нагноений, по мнению В.П. Москалева с соавторами, свидетельствует о том, что существующие возможности профилактики исчерпаны или почти исчерпаны.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб