Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротезная инфекция

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду с высоким реабилитационным потенциалом данной операции, сопровождается увеличением числа случаев глубокой инфекции в области хирургического вмешательства, составляя, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 1% при первичном эндопротезировании, и 40% и более - при ревизионном. Лечение инфекционных осложнений после подобного рода операций - процесс длительный, требующий применения дорогостоящих медикаментов и материалов.

Вопросы лечения пациентов, у которых развился инфекционный процесс после эндопротезирования тазобедренного сустава, продолжают до сих пор оставаться актуальной темой для дискуссий среди специалистов. Когда-то считалось абсолютно недопустимым имплантировать эндопротез в пораженную инфекцией область. Однако развитие понимания патофизиологии инфекции, связанной с имплантатами, а также прогресс в хирургической технике сделали возможным успешное эндопротезирование в данных условиях.

Большинство хирургов согласны, что удаление компонентов эндопротеза и тщательная хирургическая обработка раны являются важным первичным этапом лечения больного. Однако по поводу методик, способных восстановить функциональное состояние сустава без болевых ощущений и с минимальным риском рецидива инфекции, до сих пор не существует единого мнения.


Классификация

Использование эффективной системы классификации важно при сравнении результатов лечения и определении наиболее рационального способа лечения.

При всем многообразии предложенных классификационных систем отсутствие международной системы критериев для построения диагноза и последующего лечения параэндопротезной инфекции свидетельствует о том, что лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования достаточно плохо стандартизировано.

Наиболее распространенной является классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава по М.В. Coventry - R.H, Fitzgerald, основным критерием которой является время манифестации инфекции (временной интервал между операцией и первым проявлением инфекционного процесса). На основании данного критерия авторы выделили три основных клинических типа глубокой инфекции. В 1996 г. D.T. Tsukayama с соавторами дополнили эту классификацию IV типом, определяемым как положительная интраоперационная культура. Под данным типом параэндопротезной инфекции подразумевается бессимптомная бактериальная колонизация поверхности эндопротеза, которая проявляется в виде положительных интраоперационных посевов двух и более образцов с изоляцией одного и того же патогенного организма.

Классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Тип инфекции	Время манифестации
I	Острая послеоперационная	В течение первого месяца
II	Поздняя хроническая	От одного месяца до года
III	Острая гематогенная	Через год и более
IV	Положительная интраоперационная культура	Положительные посевы 2-5 интраоперационных образцов

В зависимости от типа инфекции авторами была рекомендована определенная лечебная тактика. Так при I типе инфекции считается обоснованной ревизия с некрэктомией, заменой полиэтиленового вкладыша и сохранением остальных компонентов эндопротеза. Авторы считают, что при II типе инфекции в ходе ревизии с обязательной некрэктомией требуется удаление эндопротеза, а у пациентов с параэндопротезной инфекцией III типа можно попытаться его сохранить. В свою очередь, при диагностировании положительной интраоперационной культуры лечение может быть консервативным: супрессивная парентеральная антибиотикотерапия в течение шести недель.


Особенности патогенеза параэндопротезной инфекции

Параэндопротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции и вне зависимости от путей проникновения возбудителя, времени развития и выраженности клинических проявлений является специфической для эндопротезирования. При этом ведущая роль в развитии инфекционного процесса отводится микроорганизмам, их способности колонизировать биогенные и абиогенные поверхности.

Микроорганизмы могут существовать в нескольких фенотипических состояниях: адгезированное - биопленочная форма бактерий (биофильм), свободно живущие - планктонная форма (в растворе во взвешенном состоянии), латентное - спора.

Основу патогенности микробов, вызывающих параэндопротезные инфекции, составляет их способность формировать на поверхностях имплантатов особые биопленки (биофильмы). Понимание этого факта чрезвычайно важно для определения рациональной лечебной тактики.

Существует два альтернативных механизма бактериальной колонизации имплантата. Первый - путем прямого неспецифического взаимодействия между бактерией и не покрытой белками «хозяина» искусственной поверхностью за счет сил электростатического поля, сил поверхностного натяжения, сил Ваан-дер-Вильса, гидрофобности и водородных связей. Было показано, что существует избирательная адгезия микробов к имплантату в зависимости от материала, из которого он выполнен. Адгезия штаммов St. epidermidis лучше происходит к полимерным частям эндопротеза, а штаммов St. aureus - к металлическим.

При втором механизме материал, из которого выполнен имплантат, покрывается белками «хозяина», которые действуют в качестве рецепторов и лигандов, связывающих вместе чужеродное тело и микроорганизм. Следует отметить, что все имплантаты испытывают так называемые физиологические изменения, в результате которых происходит практически моментальное покрытие имплантата плазменными белками, главным образом, альбумином.

После адгезии бактерий и формирования монослоя происходит образование микроколоний, заключенных в экстраклеточный полисахаридный метрике (ЭПМ) или гликокаликс (ЭПМ создают сами бактерии). Таким образом, происходит формирование бактериального биофильма. ЭПМ защищает бактерии от иммунной системы, стимулирует моноциты для создания простагландина Е, который подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов, Б-лимфоцитарный бластогенез, производство иммуноглобулинов и хемотаксис. Исследования бактериальных биофильмов показывают, что они имеют сложную трехмерную структуру, во многом аналогичную организации многоклеточного организма. При этом основной структурной единицей биофильма является микроколония, состоящая из бактериальных клеток (15%), заключенных в ЭПМ (85%).

В процессе формирования биофильма сначала происходит адгезия аэробных микроорганизмов, а по мере его созревания в глубоких слоях создаются условия для развития анаэробных микроорганизмов. Периодически, при достижении определенного размера или под действием внешних сил, происходит отрыв отдельных фрагментов биофильма с их последующей диссеминацией в другие места.

В свете новых знаний о патогенезе имплантат-ассоциированной инфекции становится понятным высокая устойчивость адгезированных бактерий к антибактериальным препаратам, бесперспективность консервативной тактики, а также ревизионных вмешательств с сохранением эндопротеза у пациентов с параэндопротезной инфекцией II-III типа.


Диагностика параэндопротезной инфекции

Идентификация любого инфекционного процесса подразумевает интерпретацию комплекса процедур, включающих клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностика параэндопротезной инфекции не представляет сложности, если присутствуют классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции, характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: температура выше 38°С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту; частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 минуту; количество лейкоцитов свыше 12x10 или ниже 4x10, или количество незрелых форм превышает 10%.

Однако значительные изменения иммунобиологической реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием многих факторов окружающей среды, так и широким применением разнообразных лечебно-профилактических мероприятий (вакцины, переливания крови и кровезаменителей, лекарственные препараты и т. д.), привели к тому, что чаще имеет место стертая клиническая картина инфекционного процесса, затрудняющая своевременную постановку диагноза.

С практической точки зрения, для диагностики параэндопротезной инфекции наиболее рациональным представляется использование стандартных определений случая инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), разработанных в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для Национальной программы эпидемиологического контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии CDC не только являются фактически национальным стандартом в США, но и практически без изменений используются во многих странах мира, обеспечивая, в частности, возможность сопоставления данных на международном уровне.

По этим критериям ИОХВ подразделяют на две группы: инфекции хирургического разреза (хирургической раны) и инфекции органа/полости. ИОХВ разреза, в свою очередь, подразделяются на поверхностные (в патологический процесс вовлекаются только кожа подкожные ткани) и глубокие инфекции.


Критерии поверхностной ИОХВ

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции и локализуется в пределах кожи и подкожных тканей в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

1. гнойное отделяемое из поверхностного разреза с лабораторным подтверждением или без него;
2. выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза;
3. наличие симптомов инфекции: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, местное повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты.
4. диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Не регистрируется как ИОХВ абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения шовного материала).

Критерии глубокой ИОХВ

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при его наличии. Есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и локализуется в глубоких мягких тканях (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

1. гнойное отделяемое из глубины разреза, но не органа/полости в области хирургического вмешательства;
2. спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом при следующих признаках: лихорадка (> 37,5°С), локализованная болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
3. при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза;
4. диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Инфекция, вовлекающая как глубокий, так и поверхностный разрезы, регистрируется как ИОХВ глубокого разреза.

Лабораторные исследования

Количество лейкоцитов в периферической крови

Увеличение количества нейтрофилов при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного заражения. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность - 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных -85%.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Тест на определение СОЭ представляет собой измерение физиологической реакции агглютинации красных кровяных клеток при стимулировании их белковыми реагентами в острой фазе. Обычно этот метод используют в ортопедии при постановке диагноза инфекционного поражения и последующем наблюдении за ним. Раньше значение СОЭ, равное 35 мм/час, применяли в качестве дифференциального порогового критерия между асептическим и септическим расшатыванием эндопротеза, при этом чувствительность параметра составляла 98%, а специфичность - 82%.

Следует учитывать, что на повышение уровня СОЭ могут оказывать влияние и другие факторы (сопутствующие инфекционные заболевания, коллагено-вые поражения сосудов, анемия, недавняя хирургическая операция, ряд некоторых злокачественных заболеваний и т.д.). Поэтому показатель нормального уровня СОЭ может быть использован как доказательство отсутствия инфекционного поражения, в то же время его повышение не является точным показателем исключения наличия инфекции.

Однако тест на определение СОЭ может быть полезен и при определении хронической инфекции после повторного эндопротезирования. Если уровень СОЭ составляет более 30 мм/час через полгода после двухэтапной процедуры по замене тотального эндопротеза, с точностью до 62% можно предполагать наличие хронической инфекции.

С-реактивный белок (СРБ)

СРВ относится к белкам острой фазы и присутствует в сыворотке крови больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются острым воспалением, деструкцией и некрозом, и не является специфичным тестом для пациентов, которым выполнено эндопротезирование сустава. В качестве скринингового теста для пациента с развившейся параэндопротезной инфекцией тест на определение СРБ является весьма ценным инструментом, так как он технически не сложен и не требует больших финансовых затрат. Уровень СРБ уменьшается вскоре после того, как наступает купирование инфекционного процесса, что, в свою очередь, не происходит с СОЭ. Повышенный уровень СОЭ может держаться в течение года после проведения удачной операции, прежде чем вернуться к своему нормальному уровню, в то время как уровень СРБ приходит в норму в течение трех недель после выполненной операции. Поданным разных авторов, чувствительность этого показателя достигает 96%, а специфичность - 92%.

Микробиологические исследования

Бактериологическое исследование включает в себя идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), определение его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (число микробных тел в тканях или содержимом раны).

Ценным диагностическим приемом, позволяющим быстро получить представление о вероятной этологии инфекционного процесса, является микроскопия с окраской полученного материла по Грамму. Данное исследование характеризуется низкой чувствительностью (около 19%), но достаточно высокой специфичностью (около 98%). Изучению подлежит раневое отделяемое при наличии свищей и раневых дефектов, содержимое, полученное при аспирации сустава, образцы тканей, окружающих эндопротез, протезный материал. Успех выделения чистой культуры во многом зависит от порядка взятия, транспортировки, посева материала на питательные среды, а также от вида инфекционного процесса. У пациентов, в оперативном лечении которых были применены имплантаты, микробиологическое исследование дает низкую степень выявления инфекции. В основном материалом для исследования является отделяемое из раневых дефектов, свищей и содержимое, полученное при аспирации сустава. Так как при имплантат-ассоциированных инфекциях бактерии находятся преимущественно в виде адгезивных биопленок, их крайне сложно обнаружить в синовиальной жидкости.

Помимо стандартного бактериологического исследования образцов тканевых культур, разработаны современные методы анализа на молекулярно-биологическом уровне. Так использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволят определить присутствие в тканях бактериальной дезоксирибонуклеиновой или рибонуклеиновой кислот. Образец культуры помещается в специальную среду, в которой проходит цикл развития с целью экспонирования и полимеризации цепочек дезоксирибонуклеиновой кислоты (необходимо последовательное прохождение 30 - 40 циклов). При сравнении полученных последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты с рядом стандартных последовательностей можно идентифицировать микроорганизм, вызвавший инфекционный процесс. Хотя метод ПЦР обладает высокой чувствительностью, у него небольшая специфичность. Этим объясняется возможность получения ложноположительных ответов и сложность в дифференциальной диагностике купированного инфекционного процесса от клинически активной инфекции.

Инструментальные исследования

Рентгеногррафия

Существует очень мало специфических рентгенологических признаков, по которым можно определить инфекционное поражение, и ни один из них не является патогномоничным для параэндопротезной инфекции. Есть два рентгенологических признака, которые хотя и не дают возможность диагностировать наличие инфекционного процесса, однако позволяют предположить его существование: периостальная реакция и остеолиз. Быстрое появление этих признаков после успешно проведенной операции, при отсутствии видимых для этого причин, должны усилить подозрения по поводу возможного инфекционного поражения. При этом обязательным является рентгенологический контроль, так как только при сравнении с предыдущими рентгенограммами хорошего качества можно судить о реальном положении вещей.

При свищевых формах параэндопротезной инфекции обязательным методом исследования является рентгенфистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях. На основании контрастной ренгено-фистулографии можно проводить дифференциальную диагностику поверхностной и глубокой форм параэндопротезной инфекции.

Рентгенфистулография левого тазобедренного сустава и левого бедра больной П., 39 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; свищ в нижней трети бедра, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления.

Магнитно-резонансное исследование

Магнитно-резонансные исследования расцениваются как дополнительные и применяются при обследовании пациентов с параэндопротезной инфекцией, обычно с целью диагностики внутритазовых абсцессов, уточнения их размеров и степени распространения внутри таза. Результаты таких исследований помогают при предоперационном планировании и повышают надежды на благоприятный исход при повторной замене эндопротеза.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное сканирование с использованием различных радиофармацевтических препаратов (Tc-99m, In-111, Ga-67) отличается малой информативностью, высокой стоимостью и трудоемкостью исследования. В настоящее время не играет важной роли при диагностике инфекционного процесса области оперированного сустава.

Ультразвуковая эхография (УЗИ)

УЗИ эффективно в качестве скринингового метода, особенно в случаях высокой вероятности инфекции, когда обычная аспирация бедра дает отрицательные результаты. В таких ситуациях УЗИ помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и при повторной пункции получить необходимые образцы патологического содержимого.

УЗИ правого тазобедренного сустава, пациента Б., 81 года. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. УЗ-признаки умеренного выпота в проекции шейки правого тазобедренного сустава, ограниченного псевдокапсулой, V до 23 см³.

Аортоангцография

Данное исследование относится кдополнительным, но может быть чрезвычайно важным при предоперационном планировании у пациентов с дефектами дна вертлужной впадины и миграцией вертлужного компонента эндопротеза в полость таза. Результаты таких исследований помогают избежать серьезных осложнений в ходе проведения оперативного вмешательства.

Аортография больной 3., 79 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; нестабильность, разобщение компонентов тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава, дефект дна вертлужной впадины, миграция вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза.

Общие принципы лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией

Хирургическое лечение больных с параэндопротезной инфекцией в целом отражает достижения в области эндопротезирования.

В прошлом лечебная тактика в значительной степени была однотипной для всех больных и в основном зависела отточки зрения и опыта хирурга.

Однако на сегодняшний день существует достаточно широкий выбор вариантов лечения, учитывающих общее состояние пациента, реакцию его организма на развитие патологического процесса, время манифестации инфекции, стабильность фиксации компонентов эндопротеза, распространенность инфекционного поражения, характер микробного возбудителя, его чувствительность к антимикробным препаратам, состояние костей и мягких тканей в области оперированного сустава.

Варианты хирургического лечения параэндопротезной инфекции

При определении хирургической тактики в случае установленного факта параэндопротезной инфекции основным является решение вопроса о возможности сохранения или повторной установке эндопротеза. С этой позиции целесообразно выделять четыре основные группы оперативных вмешательств:

• I - ревизия с сохранением эндопротеза;
• II - с проведением одноэтапного, двухэтапного или трехэтапного реэндопротезирования.
• III - другие процедуры: ревизия с удалением эндопротеза и резекционной артропластикой; с удалением эндопротеза и использованием ДКТ; удалением эндопротеза и несвободной костно-мышечной или мышечной пластикой.
• IV - экзартикуляция.

Методика ревизии области искусственного тазобедренного сустава

Независимо от срока развития инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава, при принятии решения об оперативном лечении необходимо придерживаться следующих принципов ревизии области искусственного тазобедренного сустава: оптимальный доступ, визуальная оценка патологических изменений в мягких тканях и кости, ревизия компонентов эндопротеза (что невозможно полноценно выполнить без вывихивания искусственного сустава), определение показаний для сохранения или удаления компонентов или всего эндопротеза, способы удаления костного цемента, дренирование и закрытие операционной раны.

Доступ осуществляется через старый послеоперационный рубец. Предварительно в свищи (или в раневой дефект) вводится краситель (спиртовой раствор бриллиантовой зелени в комбинации с перекисью водорода) при помощи катетера, соединенного со шприцем. В случаях, когда свищи отсутствуют, возможно введение раствора красителя при пункции гнойного очага. После введения красителя выполняются пассивные движения в тазобедренном суставе, что улучшает прокрашивание тканей в глубине раны.

Ревизию раны проводят, ориентируясь на распространение раствора красителя. Визуальная оценка мягких тканей включает в себя изучение степени выраженности отека последних, изменение их цвета и консистенции, отсутствие или наличие отслойки мягких тканей и ее протяженность. Оцениваются характер, цвет, запах и объем жидкого патологического содержимого операционной раны. Проводится забор образцов патологического содержимого для бактериологического исследования.

Если причиной нагноения являются лигатуры, последние иссекаются вместе с окружающими тканями. В этих случаях (при отсутствии затека красителя в область искусственного сустава) ревизия эндопротеза нецелесообразна.

При изолированных эпифасциальных гематомах и абсцессах после эвакуации крови или гноя и иссечения краев раны производится пункция области искусственного тазобедренного сустава с целью исключения недренирующихся гематом или реактивного воспалительного экссудата. При их обнаружении проводится полноценная ревизия раны на всю глубину.

После обнажения эндопротеза выполняется оценка стабильности компонентов искусственного сустава. Стабильность вертлужного компонента и полиэтиленового вкладыша оценивается с помощью компрессионных, тракционных и ротационных усилий. Прочность посадки компонента в вертлужной впадине определяется давлением на край металлического каркаса чашки протеза. При отсутствии подвижности чашки и (или) выделения из-под нее жидкости (раствора красителя, гноя) вертлужный компонент протеза признается стабильным.

Следующим этапом производится вывихивание головки эндопротеза, и определяется стабильность бедренного компонента путем сильного надавливания на него с разных сторон, при этом производятся ротационные и тракционные движения. При отсутствии патологической подвижности ножки эндопротеза, выделения жидкости (раствора красителя, гноя) из костномозгового пространства бедренной кости компонент считается стабильным.

После контроля стабильности компонентов эндопротеза проводятся повторный осмотр раны с целью выявления возможных гнойных затеков, оценка состояния костных структур, тщательная некрэктомия, иссечение краев операционной раны с повторной обработкой раны растворами антисептиков и обязательным вакуумированием. Наследующем этапе производятся замена полиэтиленового вкладыша, вправление головки эндопротеза и повторная обработка раны растворами антисептиков с обязательным вакуумированием.

Дренирование раны осуществляется в соответствии с глубиной, локализацией и протяженностью инфекционного процесса, а также с учетом возможных путей распространения патологического содержимого. Для дренирования применяются перфорированные полихлорвиниловые трубки различного диаметра. Свободные концы дренажей выводятся через отдельные проколы мягких тканей и фиксируются на коже отдельными узловыми швами. На рану накладывается асептическая повязка с раствором антисептика.

Ревизия с сохранением компонентов эндопротеза

Послеоперационная гематома играет большую роль в развитии ранних местных инфекционных осложнений. Кровоточивость мягких тканей и обнаженной костной поверхности в первые 1 - 2 дня после операции отмечается у всех больных. Частота гематом после тотального эндопротезирования составляет, по данным разных авторов, от 0,8 до 4,1 %. Столь значительные колебания объясняются, прежде всего, разницей в отношении к этому осложнению и недооценкой его опасности. K.W. Zilkens с соавторами считают, что около 20% гематом инфицируются. Основной способ профилактики гематом - бережное обращение к тканям, тщательное ушивание и адекватное дренирование послеоперационной раны, эффективный гемостаз.

Пациентов с инфицированной послеоперационной гематомой или поздней гематогенной инфекцией традиционно лечат посредством хирургической обработки раны (open debridement and prosthesis retention) и парентеральной антимикробной терапии без удаления компонентов эндопротеза.

Поданным различных авторов, степень успеха от проведения такого рода хирургических вмешательств варьирует в диапазоне от 35 до 70%, причем благоприятные исходы в большинстве случаев наблюдаются при проведении ревизии в среднем в течение первых 7 суток, а неблагоприятные - 23 дней.

Выполнение ревизии с сохранением эндопротеза является обоснованным при I типе параэндопротезной инфекции. Пациенты, которым показан данный метод лечения, должны соответствовать следующим критериям: 1) манифестация инфекции не должна превышать 14 - 28 дней; 2) отсутствие признаков сепсиса; 3) ограниченные местные проявления инфекции (инфицированная гематома); 4) стабильная фиксация компонентов эндопротеза; 5) установленный этиологический диагноз; 6) высокочувствительная микробная флора; 7) возможность проведения длительной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении ревизии с сохранением компонентов эндопротеза

Ревизия:

• тщательная хирургическая обработка раны;
• замена полиэтиленового вкладыша, головки эндопротеза.

Парентеральная антибактериальная терапия: 3-недельный курс (стационарный).

Супрессивная пероральная антибактериальная терапия: 4-6-недельный курс (амбулаторный).

Контроль: клинический анализ крови, С-реактивный белок, фибриноген - не реже одного раза в месяц в течение первого года после операции, в последующем - по показаниям.

Клинический пример. Пациент С., 64 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз. Состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава 1998 г. Асептическая нестабильность вертлужного компонента тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава (замена вертлужного компонента). Удаление дренажей - на вторые сутки после операции. Из раневого дефекта в месте удаленного дренажа в области правого бедра отмечена самопроизвольная эвакуация гематомы. По результатам бактериологического исследования отделяемого выявлен рост Staphylococcus aureus с широким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, правого бедра с сохранением компонентов эндопротеза. В течение 3 лет после выполнения ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было.

Больной С., 64 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава перед проведением реэндопротезирования, б — рентгенфистулография на 14 сутки после реэндопротезирования правого тазобедренного сустава; в — после выполнении ревизии; г — раневой дефект в месте удаленного дренажа; д — этап операции (обширная субфасциальная гематома); е, ж — результат оперативного лечения на 16 сутки после выполнения ревизии с сохранением компонентов эндопротеза.

Причины неудовлетворительных исходов ревизий с сохранением эндопротеза:

• отсутствие раннего радикального комплексного лечения нагноившихся послеоперационых гематом;
• отказ от вывихивания эндопротеза в ходе ревизии;
• отказ от замены полиэтиленовых вкладышей (замены головки эндопротеза);
• ревизия при неустановленном микробном агенте;
• сохранение эндопротеза при распространенном гнойном процессе в тканях;
• попытка сохранения эндопротеза при повторной ревизии в случае рецидива инфекционного процесса;
• отказ от проведения супрессивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Хотя в последние годы отмечается определенный успех в лечении пациентов с параэндопротезной инфекцией путем хирургической обработки без удаления эндопротеза, по общему мнению, данный способ малоэффективен, особенно при лечении пациентов с III типом параэндопротезной инфекции, и приводит к благоприятному исходу лишь при определенном наборе условий.

Ревизия с одноэтапным реэдопротезированием

В 1970 г. H.W. Buchholz предложил новый метод лечения параэндопротезной инфекции: одноэтапную процедуру по замене эндопротеза с использованием нагруженного антибиотиками полиметил-метакрилатного костного цемента. В 1981 г. он опубликовал свои данные о результатах первичного реэндопротезирования на примере 583 пациентов с данным видом патологии. Уровень благоприятных исходов после выполнения этой процедуры составил 77%. Однако ряд исследователей высказывается за более осторожное применение этого метода лечения, приводя данные о рецидиве инфекционного процесса в 42% случаев.

Общие критерии для возможности проведения одноэтапного повторного эндопротезирования:

• отсутствие общих проявлений интоксикации; ограниченные местные проявления инфекции;
• достаточное количество здоровой костной ткани;
• установленный этиологический диагноз; высокочувствительная грамположительная микробная флора;
• возможность проведения супрессивной антимикробной терапии;
• как стабильность, так и нестабильность компонентов эндопротеза.

Клинический пример. Пациент М, 23 лет с диагнозом: ювенильный ревматоидный артрит, активность I, висцеро-суставная форма; двусторонний коксартроз; болевой синдром; комбинированная контрактура. В 2004 г. выполнено оперативное вмешательство: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, спинотомия, адцукторотомия. В послеоперационном периоде была отмечена фибрильная лихорадка, лабораторно - умеренный лейкоцитоз, СОЭ - 50 мм/ч. Поданным бактериологического исследования пункгата из правого тазобедренного сустава - рост Escherichia coli. Пациент переведен в отделение гнойной хирургии с диагнозом: параэндопротезная инфекция) типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. За период 1 год и 6 месяцев после ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было, выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Пациент М., 23 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава: а — перед проведением эндопротезирования, б — после эндопротезирования и диагностирования инфекции, в — после выполнении ревизии и повторного одноэтапного эндопротезирования.; г — е;ид послеоперационной раны перед проведением ревизии; д, ж, з, и — этапы операции; к — состоятельный послеоперационный рубец через 1,5 года после проведения ревизии с одноэтапным повторным эндопротезированием.

Несомненно, замена эндопротеза в один этап выглядит привлекательно, так как позволяет потенциально снизить показатель заболеваемости среди пациентов, уменьшить стоимость лечения и избежать технических трудностей во время повторной операции. В настоящее время одноэтапная повторная замена эндопротеза играет ограниченную роль при лечении больных с параэндопротезной инфекцией, применяется только при наличии ряда определенных условий. Этот тип лечения может быть использован при лечении пожилых пациентов, которым необходимо быстрое излечение, и которые не могут выдержать второй операции в случае проведения повторной имплантации в два этапа.

Ревизия с двухэтапным реэндопротезированием

Двухэтапное повторное эндопротезирование, по мнению большинства хирургов, является предпочтительной формой лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Вероятность успешного исхода при применении такой методики варьирует от 60 до 95%.

Двухэтапная ревизия включает удаление эндопротеза, тщательную хирургическую обработку очага инфекции, затем промежуточный период с курсом супрессивной антибактериальной терапии в течение 2-8 недель и установку нового эндопротеза в ходе второй операции.

Одним из самых трудных моментов при проведении двухэтапной замены эндопротеза является точный выбор времени выполнения второго этапа. В идеале реконструкция сустава не должна проводиться при некупированном инфекционном процессе. Однако большинство данных, используемых для определения оптимальной продолжительности промежуточного этапа, являются эмпирическими. Срок выполнения II этапа составляет от 4 недель до одного и более года. Поэтому при принятии решения значительную роль играет клиническая оценка течения послеоперационного периода.

Если анализы периферической крови (СОЭ, СРБ, фибриноген) проводить ежемесячно, то их результаты могут оказаться весьма полезными для определения срока выполнения заключительного хирургического вмешательства. Если послеоперационная рана зажила без всяких признаков воспаления, а вышеуказанные показатели на протяжении промежуточного этапа лечения вернулись к нормальному состоянию, необходимо проводить второй этап оперативного лечения.

На заключительном этапе первой операции возможно применение различного рода спейсеров с использованием костного цемента, импрегнированного антибиотиками (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В настоящее время используются следующие модели спейсеров:

• блоковидные спейсеры, полностью выполненные из ALBC, служат главным образом для заполнения мертвого пространства в области вертлужной впадины;
• медуллярные спейсеры, представляющие собой монолитный стержень из ALBC, вводимый в костномозговой канал бедренной кости;
• шарнирные спейсеры (PROSTALAC), в точности повторяющие форму компонентов эндопротеза, изготавливаются из ALBC.

Основной недостаток блоковидного и медуллярного спейсеров - проксимальное смещение бедра.

Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной П., 48 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, глубокая форма, рецидивирующее течение. Состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Проксимальное смещение бедра.

В качестве спейсера можно использовать заранее подобранный новый бедренный компонент эндопротеза или только что удаленный. Последний проходит стерилизацию по ходу проведения операции. Вертлужный компонент изготавливается специальным способом из ALBC.

Варианты шарнирных спейсеров.

Общие критерии для возможности проведения двухэтапного повторного эндопротезирования:

• распространенное поражение окружающих тканей вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза;
• безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза;
• стабильный эндопротез при наличии грамотрицательной или полирезистентной микробной флоры;
• возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении двухэтапного повторного эндопротезирования

I этап - ревизия:

• тщательная хирургическая обработка раны;
• удаление всех компонентов эндопротеза, цемента;
• установка артикулирующего спейсора с
• ALBC;
• парентеральная антибактериальная терапия (трехнедельный курс).

Промежуточный период: амбулаторное наблюдение, супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).

II этап - реэндопротезирование, парентеральная антибактериальная терапия (двухнедельный курс).

Амбулаторный период: супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).


Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера.

Пациент Т., 59 лет. В 2005 г. по поводу ложного сустава шейки правой бедренной кости выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Скелетное вытяжение в течение 4 недель. Послеоперационный период без особенностей. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период - без особенностей. При отдаленных сроках наблюдения признаков рецидива инфекционного процесса нет.

Больной Т., 58 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа.: а, б — рентгенофистулография правого тазобедренного сустава; в — состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсора; г — этап операции, обширное инфекционное поражение в области искусственного сустава; д — проведение скелетного вытяжения в раннем послеоперационном периоде; е — рентгенограмма после установки постоянного эндопротеза; ж — состоятельный послеоперационный рубец через 6 месяцев после проведения ревизии с двухэтапным повторным эндопротезироваиием; з, и - клинический результат после проведения второго этапа оперативного лечения.

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием шарнирного спейсера.

Пациент Т., 56 лет, в 2004 г. оперирован по поводу правостороннего коксартроза. Выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 9 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсера. Послеоперационный период - без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период - без особенностей. При последующем наблюдении в течение 14 месяцев признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Т., 56 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава до выполнения тотального эндопротезирования; б, в — реитгенофистулография; г, д, е — этапы операции; ж — рентгенограммы после установки шарнирного спейсера; з — после установки постоянного эндопротеза; и — клинический результат через 3 месяца после проведения первого этапа; к — через 14 месяцев после завершения второго этапа лечения.

Ревизия с трехэтапным реэдопротезированием

Нередко возникает ситуация, когда хирург сталкивается с проблемой значительной потери костного вещества либо в проксимальном отделе бедренной кости, либо в области вертлужной впадины. Костная трансплантация, с успехом применяемая при асептической повторной замене тотального эндопротеза, не должна использоваться, если в области предстоящей операции существует очаг инфекции. В редких случаях больному может быть проведена замена эндопротеза в три этапа. Данный тип лечения включает в себя удаление компонентов эндопротеза и тщательную хирургическую обработку очага поражения, за которым следует первый промежуточный этап лечения с применением парентеральной антимикробной терапии. При отсутствии признаков инфекционного процесса на втором оперативном этапе производится костная пластика. После проведения второго промежуточного этапа лечения с применением парентеральной антимикробной терапии выполняется третий, завершающий этап хирургического лечения - установка постоянного эндопротеза. Поскольку данный способ лечения применяется ограниченно, то на данный момент нет точных данных по процентному количеству благоприятных исходов.

В последние годы в зарубежной научной литературе появились сообщения об успешном лечении данной патологии с применением двухэтапного повторного эндопротезирования. Приводим одно из аналогичных собственных клинических наблюдений.

Клинический пример.

Пациентка К., 45 лет. В 1989 г. Выполнена операция по поводу посттравматического правостороннего коксартроза. В последующем - неоднократные реэндопротезирования по поводу нестабильности компонентов тотального эндопротеза. Недостаток костной костной массы по системе AAOS: вертлужная впадина - Ill класс, бедренная кость - III класс. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование по поводу нестабильности вертлужного компонента эндопротеза. В раннем послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсора. Послеоперационный период - без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава, костная ауто- и аллопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей. При последующем наблюдении в течение 1 года признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациентка К., 45 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа: а — рентгенограмма правого тазобедренного сустава до выполнения реэндоротозирования, б — после реэндопротезирования, в — после установки шарнирного спейсора; г, д, е — этапы операции по установке постоянного тотального эндопротеза с костной ауто- и аллопластикой; ж - рентгенограмма правого тазобедренного сустава через 1 год после выполнения второго этапа оперативного лечения: з, и — клинический результат после завершения второго этапа лечения.

 

Другие хирургические процедуры

К сожалению, не всегда есть возможность сохранить эндопротез или провести этапное реэндопротезирование. В этой ситуации хирургам приходиться прибегать к удалению эндопротеза.

Абсолютные показания к удалению эндопротеза:

• сепсис;
• многократные безуспешные попытки сохранения эндопротеза оперативным путем, включая варианты одно- и двухэтапного эндопротезирования;
• невозможность последующего проведения операции реэндопротезирования у лиц с тяжелой сопутствующей патологией или полиаллергией к антимикробным препаратам;
• нестабильность компонентов эндопротеза и категорический отказ больного от реэндопротезирования.

В случае возникновения абсолютных показаний к удалению эндопротеза и невозможности по тем или иным причинам проведения реэндопротезирования на заключительном этапе хирургического вмешательства, направленного на санацию инфекционного очага (исключение составляют'пациенты с сепсисом), методом выбора, наряду с резекционной артропластикой, является выполнение операций, направленных на сохранение опороспособности нижней конечности. Сотрудниками нашего института предложены и выполняются: формирование опоры проксимального конца бедренной кости на большой вертел после его косой или поперечной остеотомии и последующей медиализации; формирование опоры проксимального конца бедренной кости на фрагмент крыла подвздошной кости, взятого на питающей мышечной ножке, или на деминерализованный костный трансплантат.

Экзартикуляция тазобедренного сустава может потребоваться при наличии хронической рецидивирующей инфекции, представляющей непосредственную угрозу для жизни пациента, а также при серьезной утрате функции конечности.

В ряде случаев при хронической рецидивирующей инфекции, сохраняющейся после удаления тотального эндопротеза у пациентов со значительными остаточными костно-мягкотканными полостями, возникает необходимость прибегать к пластике несвободным островковым мышечным лоскутом.

Способ несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра

Противопоказания:

• сепсис;
• острая фаза инфекционного процесса; патологические процессы, предшествующие травме и (или) ранее выполненные оперативные вмешательства в реципиентной зоне, обуславливающие невозможность выделения сосудистого осевого пучка и (или) мышечного лоскута;
• декомпенсация функции жизненно важных органов и систем за счёт сопутствующей патологии.

Методика операции. Перед началом оперативного вмешательства на коже бедра намечают проекцию межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Эта проекция практически совпадает с прямой, проводимой между верхней передней подвздошной остью и наружным краем надколенника. Затем определяют и отмечают на коже границы, в пределах которых локализуются кровоснабжающие лоскут сосуды. Выполняют разрез с иссечением старого послеоперационного рубца с предварительным прокрашиванием свищевых ходов раствором бриллиантового зеленого. По общепринятым методикам проводят ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением компонентов эндопротеза, костного цемента и всех пораженных тканей. Рану обильно промывают растворами антисептиков. Определяют размеры сформированных в ходе операции костной и мягкотканной полостей, рассчитывают оптимальные размеры мышечного лоскута.

Вид операционной раны после остеонекрэктомии (костная и мягкотканная полости).

Операционный разрез продлевают в дистальном направлении. Выполняют мобилизацию кожно-подкожного лоскута до намеченной проекции межмышечного промежутка. Входят в промежуток, раздвигая мышцы крючками. В пределах намеченной зоны находят питающие латеральную широкую мышцу бедра сосуды. Пластинчатыми крючками отводят прямую мышцу бедра кнутри. Далее выделяют сосудистую ножку лоскута - нисходящие ветви латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены в проксимальном направлении на протяжении 10-15 см вплоть до основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка. При этом перевязывают и пересекают все мышечные ветви, отходящие от указанной сосудистой ножки к промежуточной широкой мышце бедра. Формируют островковый мышечный лоскут с размерами, соответствующими задачам реконструкции. Затем проводят выделенный комплекс тканей над проксимальным отделом бедренной кости и помещают в сформированную полость в области вертлужной впадины. Мышечный лоскут подшивают к краям дефекта.

Операционную рану дренируют перфорированными полихлорвиниловыми трубками и послойно ушивают.

	Сформированный островковый мышечный лоскут на основе латеральной широкой мышцы бедра.
	Перемещение островкового мышечного лоскута в область дефекта вертлужной впадины.
	Вид операционной раны (мышечный лоскут подшит к краям дефекта).
	Вид послеоперационной раны, заключительный этап операции.

Клинический пример.

Пациент Ш., 65 лет. В 2000 г. по поводу левостороннего коксартроза выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа, произведена ревизия инфекционного очага с сохранением эндопротеза левого тазобедренного сустава. Через 3 месяца после ревизии развился рецидив инфекции. Проводимые в последующем консервативные и оперативные мероприятия, включая удаление тотального эндропротеза левого тазобедренного сустава, не привели к купированию инфекции, В 2003 г. выполнена ревизия с несвободной пластикой островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра. Послеоперационный период - без особенностей. При последующем наблюдении в течение 4 лет признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Ш, 65 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, рецидивирующее течение: а, б — рентгенофистулография левого тазобедренного сустава до выполнения ревизии, в — после удаление тотального эндопротеза; г, д, е, ж — этапы ревизии с применением несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра; з — рентгенограмма левого тазобедренного сустава через 4 года после ревизии с несвободной мышечной пластикой; и, к — клинический результат.

В настоящее время, сохраняется тенденция как к увеличению количества операций эндопротезирования тазобедренного сустава, так и к росту различного рода осложнений этих операций. Как следствие возрастает нагрузка на систему здравоохранения. Очень важно найти способы уменьшения стоимости лечения этих осложнений, и в то же время сохранить и улучшить качество оказываемой медицинской помощи. Данные многих исследований по результатам лечения больных с параэндопротезной инфекцией трудно подвергнуть анализу, так как пациентам были имплантированы различные типы эндопротезов как с применением полиметилметакрилата, так и без него. Нет достоверных статистических данных о количестве ревизионных процедур или числе рецидивов инфекционного процесса, предшествующих проведению двухэтапной замены эндопротеза, не учитывается характер сопутствующей патологии, часто применяются различные методики лечения.

Однако двухэтапная реимплантация демонстрирует самый высокий показатель ликвидации инфекции и считается «золотым стандартом» лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Наш опыт применения артикулирующих спейсеров показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков, обеспечивает сохранение длины ноги, движений в тазобедренном суставе и даже некоторую опороспособность конечности.

Таким образом, современное развитие медицины позволяет не только сохранять имплантаты в условиях локального инфекционного процесса, но при необходимости производить этапные реконструктивно-восстановительные операции параллельно с купированием инфекционного процесса. Из-за высокой сложности реэндопротезирования этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб