Построение панорамной томограммы зубных рядов на основе данных компьютерной томографии

Построение панорамной томограммы зубных рядов на основе данных компьютерной томографии с использованием интерактивной системы координат мультипланарной реформации (MPR)


Современные программы, предназначенные для работы с компьютерными томограммами, в обязательном порядке оснащены видимой системой координат, соответствующей плоскостям X, Y, Z, отображаемой в виде линий на каждом реформате MPR и объемной модели (SSD, VR). Линии координат могут быть интерактивными и не интерактивными. Если координата не интерактивна, плоскость визуализируемого реформата может смещаться только строго по заданной оси (X, Y, Z), либо интерактивное изображение подстраивают под фиксированную координату. При интерактивной системе координат центр пересечения может смещаться произвольно простым захватом и является центром произвольного вращения координат, которое также осуществляется путем простого захвата и произвольного перемещения в любом направлении с любым пространственным наклоном плоскостей.

Специализированные программы, предназначенные для исследования челюстно-лицевой области, которыми оснащены конусно-лучевые компьютерные томографы, снабжены инструментами для получения панорамной томограммы путем ее «вырезания», или, точнее, реформации (реконструкции), т.е. построения на основе уже имеющегося массива данных восстановленной трехмерной модели. Для этого используется либо наложение на аксиальную плоскость стандартного курса сечения, соответствующего заложенным в программу шаблонам, либо проводится сечение по произвольному курсу, который задает сам исследователь. Программы, оснащенные одновременно функцией произвольного курса сечения, регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат, являются наиболее совершенными, поскольку эти функции обеспечивают наилучшую визуализацию панорамного изображения.

Если система координат по умолчанию не интерактивна, вертикальное сечение выделенного слоя панорамной томограммы всегда проходит перпендикулярно аксиальной плоскости и толщина выделенного слоя, необходимая для оптимальной визуализации зубных рядов, составляет не менее 2 см. В данном случае полученное изображение имеет такие же недостатки, как и обычная панорамная томограмма, т.е., во-первых, конечное двухмерное изображение в целом является суммационным и получается при сложении всех расположенных последовательно в пространстве структур. Во-вторых, вертикальные оси зубов, особенно фронтальной группы, анатомически не могут располагаться строго перпендикулярно аксиальной плоскости, поэтому они проецируются на плоскость панорамы при естественном наклоне, что неизбежно приводит к проекционному искажению величины и формы зуба. Чем больше отклонена вертикальная ось зуба от пространственной вертикали, тем толще должен быть слой зонограммы, а чем толще слой, тем хуже обеспечивается визуализация структур, т.е. качество конечного изображения снижается.

Оптимальная толщина слоя фиксированной томограммы, обеспечивающая наилучшую визуализацию структур, составляет 1-2 мм. По нашим наблюдениям оптимальная толщина слоя реформата панорамной томограммы находится в пределах от 2 до 5 мм. Именно при такой толщине отчетливо визуализируются корневые каналы, апикальные отверстия, пространство периодонтальной связки и мельчайшие патологические изменения. Кроме того, массив наружных кортикальных пластинок альвеолярной части челюстей не участвует в формировании изображения. Таким образом, в формировании изображения при такой толщине слоя участвуют только структуры корней зубов, губчатая кость межзубных и межкорневых перегородок, а также периапикальное пространство, попадающее в этот же выделенный слой. Однако, вертикальные оси зубов имеют различное пространственное отклонение от строгой вертикальной оси и поэтому при стандартном «вырезании» по рекомендованной методике в слой такой толщины зубной ряд попадает лишь частично и качественная визуализация корней возможна только в боковых отделах (моляры, премоляры).

В связи с этим нами разработан метод получения тонкой панорамной томограммы с толщиной выделенного слоя 2—5 мм, позволяющий осуществлять полноценную визуализацию корней всех групп зубов на одной плоскости.

Как уже отмечалось, на сегодняшний день единственная программа конусно-лучевого томографа, оснащенная функциями произвольного курса сечения, регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат, — это Ezlmplant томографа PICASSO. В руководстве пользователя для данной программы — СТ User Guide. Via Multimedia Tutorial & Clinical Cases рекомендуется выравнивать аксиальную плоскость параллельно твердому нёбу и проводить плавный курс сечения по центру альвеолярного отростка верхней челюсти.

В результате получается панорамная томограмма с достаточной визуализацией лишь части боковых зубов, как было уже сказано выше, и для детального исследования других отделов альвеолярного отростка требуется постоянное сдвигание выделенного слоя, т.е. работа с программой. В результате практически невозможно получение фиксированного артефакта в бумажном или пленочном эквиваленте, соответствующего стандартной панорамной томограмме без увеличения толщины слоя. То же самое относится к любой другой КТ программе.

С помощью компьютерного томографа PICASSO TRIO EPX-Impla нами обследовано 6000 пациентов и разработан метод получения максимально информативной панорамной томограммы с толщиной слоя от 2 до 5 мм, которая в дальнейшем может быть фиксирована как двухмерный снимок, распечатана на бумаге или пленке, а также использована в программе визиографа в качестве панорамной томограммы зубного ряда.

В основе метода лежат следующие принципиальные аспекты:

• раздельное исследование нижней и верхней челюстей;
• выравнивание корональной плоскости по средней вертикальной оси резцов исследуемой челюсти с помощью смещения и вращения координаты на сагиттальном реформате;
• проведение курса сечения с фиксацией точек курса строго по просветам каналов зубов на уровне апикальной трети корня.

Следует отметить, что сечение в зоне моляров верхней челюсти проводится по щечным корням. Это связано с тем, что нёбные корни имеют значительное отклонение от вертикальной оси и крайне редко попадают в выделенный слой даже на обычной панорамной томограмме. Кроме того, нёбные корни моляров, как правило, имеют простую конфигурацию, хорошо проходимы при эндодонтическом лечении, их количество всегда стандартно — максимум 6, и их визуализация не вызывает трудностей при обычной внутриротовой рентгенографии или мультипланарной реформации. В противовес этому количество, форма и конфигурация щечных корней моляров весьма варьирует, лечение и визуализация их вызывает наибольшие трудности.

Визуализация зубов при выраженной дистопии или значительном вестибуло-оральном наклоне одинаково затруднена как при обычной панорамной томографии, так и при получении панорамной томограммы из массива данных КТ. Нами были выбраны 100 пациентов, которым в течение 1,5 года были проведены цифровая панорамная томография с помощью обычного панорамного томографа и компьютерная томография с применением конусно-лучевого томографа. Проведен сравнительный анализ степени информативности обычной панорамной томограммы и КТ реформата панорамной томограммы. В процессе изучения изображений стало очевидным бесспорное превосходство последних по качеству изображения и информативности

Считается, что информация, предоставляемая компьютерной томографией, прежде всего актуальна для стоматологов-хирургов и имплантологов. Предложенный метод панорамной визуализации расширяет возможности компьютерной томографии как метода исследования и рекомендован, прежде всего, для использования в терапевтической стоматологии и пародонтологии, поскольку в наилучшей степени по сравнению с другими панорамными рентгенограммами, зонограммами и томограммами демонстрирует состояние корней зубов, корневых каналов, периапикальных тканей и костной ткани межзубных перегородок в двухмерном отображении.


Д.В. Рогацкин
Стоматологическая клиника, г. Смоленск