Поражения стоп при органических заболеваниях сосудов

Облитерирующий атеросклероз

Тяжесть поражения стопы при этом заболевании определяется течением атеросклероза, уровнем и характером обтурации артерий. Наиболее тяжелые последствия имеет низкая закупорка магистральных сосудов, чаще всего подколенной артерии, изолированно или в сочетании с обтурацией бедренной артерии. У 40—45 % больных наблюдается смешанный атеросклеротический и тромбангиитический тип заболевания. Гормональный фактор, по-видимому, является решающим в развитии данного заболевания, поскольку нарушения кровообращения в нижних конечностях на почве атеросклероза у женщин встречаются крайне редко, в среднем у 5—7 %. Характерной особенностью облитерирующего атеросклероза является преимущественное поражение артерий нижних конечностей (более чем в 90 % случаев), которое во многих случаях сочетается с поражением сосудов сердца, мозга, почек. В установлении диагноза решающее значение имеют данные ангиографических исследований, которые позволяют выявить органические изменения периферических сосудов и характерные для этих изменений особенности кровотока.

Клинически различают три формы болезни: острую, подострую, или рецидивирующую, и хроническую. У больные первых двух групп существует большая угроза развития тромбозов и эмболии, что может повлечь за собой генерализацию расстройств трофики на стопе и развитие гангрены. Спокойный характер имеет заболевание при хроническом течении облитерирующего атеросклероза, однако и в этом случае имеет место прогрессирующее нарастание симптомов недостаточности периферического кровообращения.

При декомпенсации периферического кровообращения малейшие травмы ведут к развитию гангрены, которая, как правило, не имеет тенденции к отграничению. Все же при развитии хронической сухой гангрены прогноз для сохранения конечности более благоприятен, чем при острых влажных ее формах.

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз следует от облитерирующего тромбангиита, последствий травматических повреждений сосудов, опухолей, вторичных поражений периферических сосудов после заболеваний и травм головного и спинного мозга, а также при поражениях эндокринных желез.

Облитерирующий тромбангиит

Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 30—50 лет, сопровождается облитерацией артерий и реже артерий и вен.

Заболевание полиэтиологично, развивается на фоне общей аллергической реакции с явлениями сосудистого спазма. Причинным фактором (отморожения, ознобления, интоксикации, инфекции, травма, сочетание нескольких причин одновременно) отводится роль пусковых механизмов в развитии патологических реакций в центральных и периферических регуляторных системах.

Формирование характерных для заболевания признаков происходит обычно в течение 1—2 лет (I стадия). Появляются жалобы на недомогание, общую слабость, лихорадку, быструю утомляемость. Вначале поражаются сосуды одной нижней конечности, затем процесс переходит на другую. Грубые нарушения периферического кровообращения в первой (аллергической) стадии заболевания чаще всего отсутствуют. Они отмечаются во II (спастической или тромботической) стадии болезни, когда появляются боли, онемение стоп, пальцев, ощущение холода в стопах, чувство покалывания в пальцах, иногда болезненность по ходу большеберцового нерва. При развитии стойкой облитерации эти проявления усиливаются, боли становятся постоянными, отмечаются не только во время ходьбы, но и в покое.

Многие больные указывают на усиление болей в ночное время, вынуждены с целью уменьшения болей находить удобное для себя вынужденное положение. Важным клиническим признаком заболевания является перемежающаяся хромота, имеющая не только диагностическое, но и прогностическое значение. Подтверждением недостаточности артериального кровообращения являются потеря эластичности кожных покровов стопы, бледность ее, особенно во время нагрузки. В стадии далеко зашедших трофических расстройств (III стадия заболевания) стопа приобретает синюшный или синюшно-багровый цвет (паралич сосудистой иннервации), появляются признаки атрофии мягких тканей, остеопороз костей стопы.

Изменения стопы в этой стадии заболевания характеризуются появлением гиперкератоза, язв, чаще всего на I и V пальцах стопы, гангрены.

С прогностической точки зрения целесообразно выделять трофические расстройства на стопе при относительно благоприятных дистальных и более тяжелых проксимальных типах поражения. При дистальной форме заболевания изменениям подвергаются преимущественно пальцевые артерии, остальные в течение длительного времени сохраняют свою проходимость. Лечение таких больных позволяет ограничиться ампутацией пальцев стопы и сохранить конечность. Глубокие расстройства трофики, требующие часто ампутаций конечностей на разных уровнях, наблюдаются при проксимальных типах поражения, когда изменениям подвергаются подколенная или бедренная артерия. Прогноз при облитерирующем тромбангиите ввиду постоянного прогрессирования сосудистых изменений неблагоприятен, особенно у молодых больных. Лечение направлено на достижение ремиссии заболевания и поддержание коллатерального кровообращения в пораженной конечности.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев