Планирование реконструктивных операций при нестабильности тазобедренного сустава у детей

Среди детей с врожденными пороками развития позвоночника паралитические формы спинномозговых грыж приводят к наиболее тяжелым поражениям опорно-двигательного аппарата и глубоким неврологическим нарушениям. У 30-50 % таких детей развиваются подвывих или вывих в тазобедренном суставе в течение первых 2-3 лет жизни. Клинико-рентгенологическая картина тазобедренного сустава отличается значительной вариабельностью центрации головки бедренной кости - от децентрации ее в пределах суставной впадины до вывиха бедренной кости.

Цель исследования.

Определить клинико-рентгенологические особенности, влияющие на тактику лечения детей с нестабильным тазобедренным суставом с последствиями спинномозговых грыж.

Пациенты и методы.

Объектом исследования стали 87 детей с нестабильным тазобедренным суставом, находившихся на обследовании и лечении в НИДОИ им. Г. И. Турнера в период с 2006 по 2009 год. Степень нестабильности варьировала от децентрации до вывиха бедра. Перед выполнением хирургического лечения выполнялось клиническое и рентгенологическое обследование. Мы использовали стандартные и функциональные рентгенологические проекции для оценки соотношений в тазобедренном суставе. У 23 детей отмечалась децентрация в тазобедренном суставе; у 25 - двухсторонний вывих; у 7 - двухсторонний подвывих; у 12 - вывих с одной стороны, подвывих с другой; у 13 - односторонний вывих; у 7 - односторонний подвывих. Были выделены три возрастные группы: от 0 до 3 лет (15 детей), от 3 до 7 лет (45 детей) и от 7 до 18 лет (27 детей). Учитывался неврологический уровень поражения. Согласно классификации, предложенной Smith (1965), все дети были подразделены на 4 группы: I группа - уровень поражения Th10-L1 - 10 детей; II группа- LI-L3 - 21 ребенок; III группа - L3-L5 - 32 ребенка; IV группа - L5 и дистальнее - 24 пациента.

Результаты.

Наибольшие изменения угловых величин наблюдались у детей с наличием вывиха в тазобедренном суставе, относящихся к I и II группе по неврологическому поражению. Среднее значение угла антеверзии составило 52°. Среднее значение угла Шарпа составило 59,5°. Показатель шеечно-диафизарного угла составил в среднем 142°. Параметры, характеризующие проксимальный отдел бедра и вертлужную впадину, значительно отклонены от возрастной нормы как по угловым, так и по линейным показателям, исключение составил показатель шеечно-диафизарного угла. Наименьшие изменения угловых величин наблюдались у детей с децентрацией в тазобедренном суставе и относящихся к IV группе по неврологическому поражению. Среднее значение угла антеверзии составило 32°. Среднее значение угла Шарпа составило 51,7°. Показатель шеечно-диафизарного угла составил в среднем 132°.

Для оценки состояния переднего и заднего края вертлужной впадины при планировании реконструктивных операций на тазобедренном суставе в 22 случаях была выполнена компьютерная томография с последующим компьютерным моделированием тазобедренного сустава в трехмерном режиме (3D). В 19 из 22 случаев (86 %) отмечался дефицит заднего покрытия. Среднее значение индекса заднего покрытия составило 68,5°.

Показатели бедренного и тазового компонентов сустава могут свидетельствовать о значительных нарушениях формирования тазобедренного сустава, причем чем выше уровень неврологического поражения, тем данные изменения более выражены. Это проявляется в виде задержки возрастных изменений углов проксимальных отделов бедра, отставания развития вертлужной впадины, вследствие чего оказывается увеличенным шеечно-диафизарный угол, угол антеверзии и ацетабулярный индекс, что и необходимо учитывать в процессе лечения этой патологии. Среди обследованных детей у многих имела место тяжелая деформация таза - ротация, в том числе асимметричная, наклон кпереди, гипоплазия крыльев подвздошных костей, нестабильность крестцово-подвздошного сочленения, из-за чего рентгенологическая картина в ряде случаев значительно искажалась.

Выводы:

1. При нестабильности тазобедренного сустава у детей с последствиями спинномозговых грыж вальгусная деформация шейки бедренной кости, выявляющаяся при стандартном рентгенологическом обследовании, чаще носит проекционный характер за счет наличия антеверзии, а соотношения между бедренным и тазовым компонентом свидетельствуют о значительном отставании в формировании вертлужной впадины (угол Шарпа, индекс заднего покрытия).
2. При планировании реконструктивных операций на тазобедренном суставе целесообразно производить компьютерную томографию тазобедренного сустава с целью оценки состояния переднего и заднего края вертлужной впадины и соотношений компонентов в суставе.
3. На тактику и результаты реконструктивных операций на тазобедренном суставе у детей с последствиями спинномозговых грыж оказывают влияние возраст ребенка, уровень неврологического поражения, потенциал ребенка к ходьбе.

А. Г. Баиндурашвили, С. В. Иванов, В. М. Кенис
Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»