Паралитическая конская стопа

При этой деформации стопа находится в подошвенном сгибании, в результате чего весь упор при ходьбе приходится только на ее передний отдел. Это создает большие неудобства при ходьбе, а при крайних степенях деформации, когда стопа опирается на землю тылом своей передней части, больной вовсе теряет способность к самостоятельному передвижению. При осмотре обращает на себя внимание то обстоятельство, что имеющееся у больного укорочение конечности компенсировано крутым изгибом тыла стопы, которая составляет как бы продолжение голени.

Патологическая установка стопы является следствием поражения передних мышц голени, паралич которых приводит к превалированию сгибателей стопы над разгибателями. В связи с этим возникает типичная сгибательная контрактура голеностопного сустава. Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе уже должно считаться признаком имеющейся конской стопы. Причины развития деформации: полиомиелит, болезнь Литтла, значительно реже воспалительные процессы в суставах заднего отдела стопы, укорочение конечности или пяточного сухожилия, рубцовые контрактуры. При указанных заболеваниях профилактика развития порочного положения конечности осуществляется своевременной фиксацией стопы на шине под прямым углом голеностопного сустава.

Не рекомендуется устранять эквинус стопы в случае, когда он способствует выравниванию длины укороченной ноги; нужно лишь назначить ортопедическую обувь.

Изменения при паралитической конской стопе быстро становятся необратимыми. Лишь на первых порах имеется пассивное разгибание стопы, которое удается устранить с помощью ручной коррекции. Если стопа остается без фиксации в правильном положении, то уже через несколько недель деформация становится устойчивой и не поддается ручной коррекции. При устойчивой конской стопе практически важным является установление причины ее существования (мышечный спазм, мышечная ретракция, вторичные изменения в сумочно-связочном аппарате стопы). Следует учитывать, что контрактура любой из задних мышц голени (икроножной, трехглавой или камбаловидной) может стать причиной ограничения тыльного сгибания в голеностопном суставе.

Для решения этого вопроса рекомендуется проводить обследование больного следующим образом.

Больной лежит на спине. Колено исследуемой ноги сгибают и в этом положении производят тыльное сгибание (разгибание) стопы — устраняют конскую стопу. Возможность произвести полную коррекцию конской стопы при согнутом коленном суставе указывает на изолированное укорочение (ретракцию) икроножной мышцы и отсутствие изменений камбаловидной мышцы.

При разогнутом коленном суставе укороченная икроножная мышца удерживает стопу в положении подошвенного сгибания, противодействуя коррекции конской стопы. Если при согнутом коленном суставе (расслабленной икроножной мышце) не удается корригировать конскую стопу, то вынужденное ее положение удерживает камбаловидная мышца. Оперативная коррекция мышечной ретракции должна быть направлена соответственно данным обследования.

Ортопедические восстановительные операции на стопе следует производить после того, как исчерпаны все консервативные способы восстановления функциональной способности парализованных мышц. Продолжительность этих мероприятий должна быть не менее года. Ведущее значение в консервативном лечении больных принадлежит редрессации этапными гипсовыми повязками. Этот метод показан в тех случаях, когда конская стопа поддается ручной коррекции при согнутом колене. Невозможность вывести стопу в нормальное положение при согнутом коленном суставе является показанием к оперативному лечению.

Предложенные для исправления конской деформации стопы операции в последнее десятилетие вновь изучаются и пересматриваются как у нас, так и за рубежом. Удлинение пяточного сухожилия, казалось бы, простая и эффективная операция, при параличе часто дает плохой результат, так как наступает неустойчивость и разболтанность в голеностопном суставе [Юмашев Г.С., 1980].

Операция показана только тем больным, которым предстоит постоянное ношение ортопедической обуви. Лучшие результаты достигаются при одновременном восстановлении активного разгибания стопы, когда функцию парализованных мышц берут на себя пересаженные мышцы из' группы функционально сохранившихся антагонистов.

Чаще всего с этой целью на тыл стопы пересаживают малоберцовые мышцы (отдельно или в сочетании с задней большеберцовой мышцей), осуществляют раздельную пересадку головок (латеральной и медиальной) икроножной мышцы по споробу Мовшовича, камбаловидной мышцы, удлиненной за счет подшивания лавсановой ленты. Очень важно, чтобы сокращение волокон пересаженных мышц было параллельно линиям натяжения. Мышцы должны быть уложены в направлении, соответствующем новой функции мышц, а также сохранять оптимальное натяжение, соответствующее состоянию естественного тонуса.

Успех мышечно-сухожильной пластики зависит прежде всего от функциональной полноценности пересаживаемых мышц. В случае, если пересаживаемые мышцы по тем или иным причинам не соответствуют по силе сокращения мышц, функцию которых они должны будут выполнять, мышечно-сухожильные пересадки дополняют передним тенодезом или лавсанодезом при одновременном выполнении трехсуставного артродеза стопы. Если ограничиться только лавсанодезом без образования анкилоза в шопаровом и подтаранном суставах, то у больного, как отмечает И.А.Мовшович (1983), развивается варусная или вальгусная деформация стопы и при ходьбе стопа может подворачиваться. Изменились представления об эффективности заднего артрориза (по Чаклину, Кемпбеллу), на которой в прошлые годы возлагались большие надежды. Эта операция приносит временное нестойкое улучшение, после чего возникают боли и наблюдается рецидив деформации вследствие резорбции трансплантата [Мовшович И.А., 1983].

Можно добиться восстановления анатомических соотношений стопы с помощью предложенной Г.А.Илизаровым и соавт. (1987) методики шарнирной остеотомии таранной и пяточной костей через таранно-пяточный сустав. Операция показана при эквинусной деформации стопы с нормальной высотой продольного свода, уплощением суставных поверхностей костей, составляющих голеностопный сустав, отсутствии приведения переднего отдела.

Техника операции следующая

Операцию начинают с проведения спиц и наложения аппарата Илизарова. Перекрещивающиеся спицы проводят в средней и нижней трети голени, через пяточную кость и одну — через дистальные отделы плюсневых костей. На голени спицы фиксируют к кольцевым опорам, которые соединяют между собой стержнями с созданием легкой компрессии.

Внешняя опора для фиксации спиц на стопе состоит из полукольца, огибающего пяточную кость сзади, и присоединенных к нему пластинчатых приставок, соединяющихся между собой на уровне плюснефаланговых суставов посредством кронштейнов с торцевым креплением и поперечно идущих стержней. Через дугообразный разрез, огибающий латеральную лодыжку, желобоватыми долотами производят шарнирную остеотомию, плоскость которой проходит через шейку таранной кости и таранно-пяточный сустав.

Опоры на голени и стопе соединяют стержнями с шарнирами, два из которых устанавливают на боковых поверхностях стопы соответственно оси вращения голеностопного сустава. По одному стержню также с шарнирами устанавливают спереди и сзади.

Если пяточная кость находится под острым углом к большеберцовой, то для облегчения низведения пяточного бугра производят закрытую чрескожную ахиллотомию по Байеру. Внутреннюю порцию сухожилия пересекают у места прикрепления его к пяточной кости, а наружную — на 2—3 см проксимальнее. Стопе придают положение максимально возможного тыльного сгибания.

Через 3—5 дней начинают продольную дозированную дистракцию на боковых и заднем стержнях по 1 /4 оборота гаек 4—5 раз в день с целью создания диастаза в зоне шарнирной остеотомии. После получения диастаза до 6—8 мм начинают постепенное выведение стопы из эквинусного положения путем тракции переднего отдела стопы к тылу, а заднего — в подошвенную сторону. При наличии варусного или вальгусного компонента одновременно производят растяжение по внутреннему или наружному стержню. После выведения стопы до нормокоррекции аппарат переводят на режим фиксации. Между таранной и пяточной костями образуется серповидной формы регенерат, основанием обращенный кзади, вершиной — вперед, препятствующий в дальнейшем рецидиву деформации.

При нерезко выраженной деформации стопы возможно одномоментное ее исправление с помощью желобоватых долот специальной конструкции с продольными пазами и боковыми бортиками. Продольные пазы на плоскостях долот, боковые бортики улучшают сцепление их с костными фрагментами и обеспечивают возможность взаимного разворота в области остеотомии.

Т.С.Зацепин (1960) предостерегал хирургов в отношении больных с поражением четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы, которым не следует полностью устранять конскую стопу. В этом случае ограничение разгибания в голеностопном суставе увеличивает устойчивость в коленном суставе.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев