Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена

Цель исследования.

Разработать оптимальную методику и технику хирургического вмешательства у больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена, позволяющие улучшить результаты лечения на основании результатов клинико-анатомического исследования.

Исследование состояло из двух частей - анатомической и клинической. Топографо-анатомическая часть работы состояла из 2 серий исследований, выполненных на 17 верхних конечностях 9 нефиксированных трупов. В первой серии выполняли инъекцию артериального русла предплечья и кисти черным латексом, макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения, измерения размеров кисти, диаметра и длины исследуемых сосудов, фотографирование и протоколирование полученных результатов. Во второй серии инъекцию производили красной тушью, что позволяло совмещать препарирование с исследованием области окрашивания кожи ладонной поверхности кисти в пределах зон сосудистого снабжения питающих кожных артерий.

Клиническая часть работы включала анализ результатов лечения 100 больных (107 операций). У 45 больных (45 операций), контрольной группы (1 группа), оперативные вмешательства выполняли по классическим методикам без использования средств оптического увеличения, а у 55 (62 операции) больных - с использованием средств оптического увеличения из доступов (2 группа), учитывающих артериальное снабжение кожи ладони по данным высокочастотной допплерографии. Отдаленные функциональные результаты у больных обеих групп были оценены с использованием опросника DASH и интегрального показателя функции кисти, предложенного профессором А. Е. Белоусовым.

Изучение кровоснабжения кожи ладонной поверхности кисти показало, что оно обеспечивается анатомически постоянными питающими артериями. Их диаметр варьировался от 0,2 до 0,6 мм, а длина - от 4 до 10 мм. Эти сосуды перфорировали ладонный апоневроз, после чего разветвлялись в подкожной жировой клетчатке и коже кисти. Установлено два типа деления: магистральный и разветвленный. Магистральный тип ветвления был характерен для дистальной и средней третей ладони, а разветвленный - для проксимальной.

В проксимальной трети ладонной поверхности кисти количество питающих кожных артерий было достоверно большим, чем в средней и дистальной. Так, если количество питающих кожу артерий проксимальной достигало 47-59, в средней - 10-14, то в дистальной трети ладони постоянными являются лишь 5-9 вертикальных артерий.

Выявленные в эксперименте особенности архитектоники питающих артерий ладонной поверхности кисти свидетельствуют о высокой опасности ятрогенного повреждения их в дистальных отделах, что позволяет выделить две зоны - проксимальную и дистальную

Выявлено, что каждая кожная артерия питает определенный участок кожи, по форме близкий к окружности. На ладони эти участки частично перекрывают друг друга, в результате чего образуется разветвленная горизонтальная кожная сосудистая сеть. Таким образом, существуют анатомические предпосылки к нарушению кровоснабжения отдельных участков кожи при повреждении двух и более близко расположенных питающих сосудов.

Анализ результатов лечения больных двух групп показал снижение общего количества осложнений с 57,8 % во 2-й группе до 26 % в 1-й группе. Использование микрохирургической техники и допплерографии позволило снизить процент повреждения артерий, нервов с 28,9 % до 5,1 %; возникновение послеоперационной гематомы удалось снизить с 17,8 % (в контрольной группе) до 10,2 % (в основной группе). В основной группе тотального некроза кожного покрова удалось избежать, несмотря на широкие доступы (3,38 % - краевой некроз послеоперационной раны). Количество рецидивов в основной группе в 6 раз меньше, чем в контрольной (5,1 % и 42,2 % соответственно).

Так, среди пациентов основной группы отличные анатомо-функциональные результаты были достигнуты в 33,9 %, в то время как аналогичные результаты среди больных контрольной группы отсутствовали. Хорошие анатомо-функциональные результаты в основной клинической группе составили 45,7 %, а в контрольной - только 13,6 %. Доля удовлетворительных анатомо-функциональных результатов была равна всего 15,3 %, вместе с тем для больных, оперированных с использованием традиционных методик, она равнялась 29,6 %. Плохие анатомо-функциональные результаты среди пациентов основной группы отмечены в 5,1 %, а их общее количество среди больных контрольной группы достигло 56,8 %.

Таким образом, применение микрохирургической техники и учет данных обследования сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти, полученных в ходе топографо-анатомической части исследования, позволили улучшить анатомо-функциональные результаты, сократить сроки лечения и снизить количество осложнений при лечении больных с тяжелыми степенями КД.


Н. Г. Губочкин, В. М. Шаповалов, М. В. Ткаченко, А. В. Жигало, А. С. Умников
Кафедра военной травматологии и ортопедии, г. Санкт-Петербург