Оптимизация диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Актуальность исследования обусловлена значительной частотой проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), вариабельностью внутрисуставных нарушений при окклюзионных аномалиях и трудностями в дифференциальной диагностике.

Цель исследования — разработать структурно-функциональный комплекс, направленный на оптимизацию диагностического процесса при дисфункции ВНЧС, сочетающейся с аномалиями окклюзии.

Проведено комплексное исследование 32 пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС. На I этапе разработаны формализированные клинико-анамнестические критерии, представленные в виде индивидуальной карты-схемы больного, включающие: 1) степень открывания рта (открывание рта самостоятельное (мм), открывание рта с помощью врача (мм), девиация при открывании рта (мм), латеротрузионные движения, протрузионное движение, ретрузионное движение; 2) болевые ощущения (самопроизвольные, при пережевывании пищи/разговоре, при открывании с помощью врача, наличие иррадиации болей); 3) суставные звуки (щелчки при открывании, протрузионных и боковых движениях, при закрывании, периоды исчезновения щелчков с резким ограничением открывания рта; 4) пальпаторное исследование состояния мышц (жевательная, височная мышца, сухожилие височной мышцы, латеральная крыловидная мышца, мышцы в области дна полости рта, в надподъязычной области).

Лабораторно-инструментальные методы включали анализ гипсовых моделей челюстей, оценку функциональной окклюзии, аксиографию. При изучении гипсовых моделей регистрировали сагиттальные аномалии окклюзии (класс по Энглю), вертикальные аномалии (глубокая резцовая окклюзия/дизокклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия), степень сужения зубных рядов (по методике Пона). Регистрировали контакты на рабочей стороне, в частности, характер направляющей функции, суперконтакты. Отмечались контакты на балансирующей стороне, динамические контакты при протрузионном движении. Данные заносились в формализованную карту-схему пациента. При помощи электронного аксиографа регистрировались углы сагиттального и трасверзального суставного пути, девиация при открывании рта, разница заднего контактного положения и привычной окклюзии. Компьютерная томография, несмотря на высокую точность отображения костных структур, позволяет оценивать положение суставного диска лишь косвенно. Ультразвуковое исследование ВНЧС проводилось при наличии воспалительных явлениях в суставе.

Методом выбора при диагностике внутренних нарушений ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод позволяет визуализировать положение суставного диска при различных положениях нижней челюсти с высокой степенью точности, недоступной при других неинвазивных методах. Применялся разработанный нами метод с использованием индивидуального фиксатора положения нижней челюсти, который позволяет проводить кратные МРТ-исследования с контролем эффективности проводимого лечения. На МРТ возможно оценить положение суставного диска, наличие воспалительного выпота, состояние связочного аппарата и латеральных крыловидных мышц.

Разработанный диагностический комплекс позволил следующим образом типизировать функциональные нарушения ВНЧС:

1. Миалгия (миофасциальные боли): а) умеренная (жалобы на мышечные боли, боли при пальпации в 2 областях при интенсивности не более 2 по 3-балльной шкале; б) выраженная (жалобы на мышечные боли, боли при пальпации в 2 областях при интенсивности более 2 по 3-балльной шкале). На МРТ возможны косвенные признаки перегрузки латеральной крыловидной мышцы, положение суставного диска не изменено.
2. Синдром мышечной болевой дисфункции: симптомы миалгии, самостоятельное ограничение открывания рта менее 40 мм, увеличение амплитуды при открывании с помощью врача более чем на 4 мм.
3. Внутренние суставные нарушения: смещение суставного диска с редукцией (на основании анализа суставных звуков, аксиографических записей, на МРТ отмечается нормализация положения суставного диска в положении открытого рта).
4. Смещение суставного диска с редукцией и периодическим заклиниванием (на основании анамнестических данных).
5. Смещение суставного диска без редукции: самостоятельное открывание рта менее 35 мм, увеличение амплитуды открывания на 3 мм и менее при открывании с помощью врача, в анамнезе периоды ограничения открывания рта, щелчки, затем исчезновение щелчков и внезапное ограничение открывания рта. Отмечается резкое ограничение объема движения челюсти, на МРТ диск смещен кпереди в положении закрытого рта, его положение при открывании рта не нормализуется.

Таким образом, комплексный подход с использованием унифицированных и стандартизированных критериев и формализацией параметров клинико-анамнестических, инструментальных, лабораторных и лучевых методов исследования позволяет проводить адекватную дифференциальную диагностику и рациональную тактику лечения.


Д.Г. Корж, Л.K. Губина, А.В. Сущенко, М.Э. Коваленко
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»