Огнестрельные раны

Классификация

По виду ранящего снаряда различают:
— раны, нанесенные снарядами (пуля, осколок), обладающими низкой скоростью (менее 600-700 м/сек) и устойчивыми в полете;
— раны, нанесенные снарядами, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;
— осколочные раны;
— миновзрывные раны;
— повреждения от ударной волны;
— раны, нанесенные шариками или стреловидными элементами.

По виду повреждения тканей различают огнестрельные раны только мягких тканей, мягких тканей и кости, мягких тканей и магистральных сосудов, мягких тканей и магистральных нервов, мягких тканей и внутренних органов.

Огнестрельные переломы бывают полные и неполные. Неполные переломы — это огнестрельные сквозные или краевые ранения губчатых участков кости (метафиза или эпифиза).
Переломы костей диагностируются обычно легко, если они полные, по деформации сегмента конечности и патологической подвижности в месте перелома.
При любом ранении фельдшер ФАП, хирург ЦРБ обязаны исключить возможность повреждения магистральных сосудов, так как пренебрежение этим правилом может быть причиной запоздалой диагностики ишемии вследствие повреждения сосуда и прекращения магистрального кровотока. Ранние симптомы нарушения магистрального кровотока — похолодание дистальных отделов конечности (в сравнении со здоровой) и отсутствие пульса на магистральных артериях дистальнее места перелома.

По протяженности и отношению к полости различают раны слепые, сквозные, касательные, непроникающие (в полость тела или органа) и проникающие.
Очень важно деление ран на проникающие и непроникающие.
По отношению к черепу проникающими считаются раны, если повреждается твердая мозговая оболочка.

Раны при переломе основания черепа через переднюю и среднюю черепные ямки — всегда проникающие при них велика опасность менингита, и поэтому с профилактической целью надо вводить антибиотики уже там, где этот диагноз поставлен (начиная с ФАПа).

По отношению к плевральной полости рана считается проникающей, если повреждена париетальная плевра. При ранениях шеи рана может проникать в плевральную полость, и при повреждении крупного сосуда такое ранение сопровождается гемотораксом.

При проникающем ранении груди существует большая опасность возникновения такого осложнения, как пневмоторакс. Поэтому на проникающую рану груди надо накладывать на ФАПе «герметизирущую», повязку. Но поскольку на ФАПе трудно установить, проникает рана в плевральную полость или не проникает, то целесообразно принять допущение, что любая рана груди проникает в плевральную полость, поэтому на любую рану груди на ФАПе надо накладывать гермгтизирующую повязку.

По отношению к животу рана считается проникающей, если повреждена перистальная брюшина. Абсолютными признаками проникающего ранения в живот являются выпадение из раны кишечной петли или сальника, истечение из раны желчи или кишечного содержимого, а также признаки перитонита при ранении холодным оружием (при огнестрельном ранении омертвение кишечной стенки может быть и при непроникающем ранении в живот за счет действия ударной волны).

Трудно бывает установить, проникает рана в живот или нет, если нет признаков перитонита. Это затруднение бывает и на операции первичной хирургической обработки раны. В определенных ситуациях (большой поток пораженных) можно во время ПХО раны «посмотреть», указательным пальцем, проникает рана в живот или не проникает.

В обычной обстановке это недопустимо делать, так как пальцем может быть повреждена перистальная брюшина и непроникающее ранение может быть тогда названо проникающим, что имеет значение для судебного медика при определении тяжести повреждения.

Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к полости отдельно взятого органа. Например, ранение может быть проникающим в полость предсердия или желудочков и непроникающим. И то, и другое ранения могут быть причиной накопления крови в сердечной сорочке и тампонады сердца. Но если рана не проникает в просвет сердца, то просто пункция перикарда и удаление крови из его полости может быть спасительным мероприятием для больного в критической ситуации, когда симптомы тампонады сердца налицо, а условий для выполнения торакоэктомии нет.

Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к желудку и кишечнику. Во время лапароцентеза или диагностической минилапаротомии такое непроникающее ранение может быть не найдено. Хирург не сделает положенной широкой лапаротомии, не обнаружит непроникающей раны или участка десерозации желудка и кишки, не перитонизирует этот десерозированный участок, а после операции к месту повреждения серозы подпаяется сальник или кишечная петля и может возникнуть кишечная непроходимость.

Очень важно установить, проникает ли рана поясничной области в почку (просвет чашечки или лоханки). Если проникает, то моча через рану вытекает в околопочечную клетчатку и может быть флегмона околопочечного клетчаточного пространства. В лучшем случае возникают асептический воспалительный процесс и рубцовое сморщивание почки. Поэтому каждому пострадавшему с ранением поясничной области надо исследовать мочу (даже на ФАПе). Кровавое окрашивание мочи говорит о проникновении раны в почку и лоханку. В условиях районной больницы каждому пострадавшему с возможным повреждением почек надо сделать микроскопический анализ даже неокрашенной кровью мочи. Наличие в моче неизмененных эритроцитов говорит о проникновении раны в почку и требует непременной люмботомии, ревизии почки, зашивания раны на ней и дренирования околопочечной клетчатки.

Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к просвету сосуда. Непроникающие ранения его могут быть причиной последующего тромбоза и необратимой ишемии.
Очень важно хирургу ЦРБ помнить, что проникающие ранения желудка и кишечника всегда бывают сквозными, так как ранящий предмет (пуля, осколок, нож) вначале сближает переднюю и заднюю стенки, а потом проходит их насквозь.

Если рана идет в сторону желудочной или кишечной стенки, лишенной серозы (между серозными листками на малой кривизне желудка или на брыжеечном крае кишечной трубки, то признаком) наличия там выходной раны будет гематома, даже небольшая. Надо рассечь над гематомой брюшину, убрать( гематому, найти выходную рану на десерозированном месте и зашить ее.
К сожалению, пренебрежение этим правилом бывает причиной тяжелых ошибок хирурга, заканчивающихся перитонитом и смертью больного.


"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский