Огнестрельные повреждения таза

В годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. огнестрельные ранения таза составляли 3,2—4,3% от общего числа ранений. Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и септические осложнения.

При множественных и сочетанных переломах таза (неогнестрельных) шок регистрируется практически в 100% случаев, а летальность достигает 20%. Это неудивительно, поскольку кровопотеря у пострадавших достигает 3000—4000 мл.

Представляется рациональной следующая классификация огнестрельных ранений таза.
1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные.
2. По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, ножественные, комбинированные.
3. По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.

Дальнейшая детализация вряд ли целесообразна, поскольку трудно отразить даже в самой подробной классификации все разнообразие переломов и ранений таза и тазовых органов. Изолированные ранения мягких тканей тазовой области выделяют в отдельную группу. Это наиболее легкая категория повреждений, но требующая большого внимания, поскольку вероятность развития гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции в данном случае существенно выше, чем в других анатомических областях. Следует иметь в виду также, что при таких ранениях нередки повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов. В современных условиях малокалиберные пули, осколки правильного деления, стрелки оставляют на коже небольшую рану, однако сам ранящий снаряд может проникнуть глубоко и вызвать тяжелое сочетанное повреждение многих органов. Иногда истинные масштабы такого ранения распознаются поздно, а борьба с уже начавшимися осложнениями чрезвычайно сложна.

Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда прежде всего страдают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обширные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо наружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образованием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мягкотканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.

Огнестрельные переломы костей таза могут быть оскольчатыми, дырчатыми. Локализация таких переломов: подвздошная, седалищная, лобковая кости, крестец, копчик, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужная впадина.

Огнестрельные переломы костей таза относительно редко бывают «в чистом виде», т. е. без повреждения тазовых органов. Переломы костей таза огнестрельного происхождения могут быть самыми различными по распространенности: от дырчатых, краевых до разрушений кости на большом протяжении с образованием различной величины отломков. Очень тяжелы одновременные огнестрельные повреждения подвздошной кости, вертлужнои впадины и тазобедренного сустава.

Формирующиеся при огнестрельном переломе даже без повреждения внутренних органов огромные забрюшинные гематомы, помимо кровотечения, сопровождаются явлениями раздражения брюшины. Гематомы способны нагнаиваться, вовлекая в гнойный процесс отломки кости, другие анатомические образования таза; формируются абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, остеомиелит. Огнестрельные ранения крестца могут сопровождаться парезом тазовых органов, перелом вертлужнои впадины — асептическим или гнойным кокситом.

Даже при изолированных ранениях костей таза отмечаются массивные кровотечения из губчатого вещества кости и расположенных здесь венозных сплетений.

В случае одновременного повреждения тазовых костей и забрюшинных отделов мочевого пузыря, прямой кишки, уретры могут развиться особенно тяжелые осложнения в виде каловых или мочевых флегмон, затеков.

Огнестрельные переломы таза в афганской войне не менее чем в 85% случаев осложнялись шоком, а у 60% раненых возникал огнестрельный остеомиелит.

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и повреждений тазовых органов основывается на клинических данных. Прежде всего ориентируются на положение раненого, расположение входных и выходных раневых отверстий, гематом. Так, положение в позе лягушки свидетельствует о повреждении седалищных костей, признак «прилипшей пятки» типичен для переломов горизонтальной ветви лобковой кости.

Для распознавания изолированных огнестрельных переломов костей таза имеет значение прежде всего исследование входного и выходного (если оно есть) раневых отверстий. Направление раневого канала может помочь в постановке правильного диагноза, хотя решить вопрос, сочетанное это ранение или изолированное, без дополнительных методов обследования невозможно. Некоторую информацию можно получить, исследуя формирующиеся при огнестрельных переломах подкожные гематомы. Осторожная пальпация, надавливание в предполагаемом месте перелома сопровождаются при наличии такового выраженной болезненностью.

При обследовании раненых обязательно пальцевое ректальное исследование, у женщин — вагинальное. Этот простой прием позволяет установить перелом крестца — копчика, кровь на пальце свидетельствует о ранении прямой кишки или влагалища. Резкая болезненность при движениях в тазобедренном суставе служит косвенным признаком его ранения.

Обязательным для диагностики переломов таза является рентгенологическое исследование.

Огнестрельные ранения уретры, мочевого пузыря при переломах таза редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением прямой кишки, матки, влагалища.

В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря симптоматика типична для проникающего ранения брюшной полости. Задержка мочеиспускания характерна и для внутрибрюшинных, и для внебрюшинных ранений мочевого пузыря, макрогематурия бывает и в том, и в другом случае. Для внебрюшинных ранений мочевого пузыря типично пропитывание мочой околопузырной клетчатки, а затем распространение мочевой инфильтрации на клетчатку малого таза, забрюшинное пространство, параректальную клетчатку. Исключение внутри- или внебрюшинного ранения полых органов и таза затруднено при малых входных и выходных отверстиях, особенно при их расположении вдали от проекции органов малого таза или брюшной полости.

Точный диагноз особенно важен потому, что пробная лапаротомия при подозрении на повреждение органов брюшной полости часто заканчивается летальным исходом, как минимум существенно ухудшает состояние раненого. Мочевой затек — это обширная мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, что легко может быть установлено путем ректального или вагинального исследования. Если ирургическая помощь оказывается поздно, развиваются мочевая егмона, венозные тромбозы сосудов таза, сепсис.

Ранения прямой кишки также могут быть вне- и внутрибрюинными, чаще всего в сочетании с повреждением других органов с переломами костей таза.

Наиболее надежным признаком внебрюшинного ранения прямой кишки является кровь при пальцевом обследовании; подтверждает наличие такого ранения ректороманоскопия.

Лечение раненых с переломами костей таза и ранениями тавых органов. Первая медицинская помощь должна заключаться во введении обезболивающих средств, накладывании асептической повязки на рану. Необходима иммобилизация хотя бы на носилках с валиком под согнутыми в коленных суставах ногами. Лучшим редством для иммобилизации переломов таза являются вакуумные осилки.

Противошоковые мероприятия при огнестрельных переломах коей таза следует начинать как можно раньше. Катетеризируют дключичную вену и начинают трансфузионную терапию. Поканы внутритазовые блокады по Школьникову—Селиванову. Поедствия самого ранения и развивающиеся при этом осложнения по срочности оказания помощи могут быть сгруппированы следуюим образом:
1) кровотечение;
2) сопутствующие ранения полых органов;
3) переломы костей таза;
4) гнойные осложнения мягких тканей;
5) остеомиелит костей таза, гнойный коксит.

Наружное кровотечение при огнестрельных ранениях таза возикает из губчатого вещества костей, венозных сплетений, кровеносных сосудов паравезикальной и параректальной клетчатки, ягодичных артерий. Остановить эти кровотечения, если они не прекратились сами, можно только в ходе хирургической обработки, последовательно осуществляя рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей, удаляя инородные тела, осколки кости, лежащие сводно, лигируя кровоточащие сосуды. Дополнительно часто прихотся прибегать к тампонаде раны. В этих случаях в качестве мостатического средства можно применить новый препарат гемопан. В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря производят ижнюю лапаротомию, удаляют из брюшной полости мочу и кровь, нируют ее, промывая растворами антисептиков или антибиотиков, уществляют ревизию внутренних органов с целью исключения нений других полых органов. Рану мочевого пузыря после экомного иссечения краев раны зашивают отдельными кетгутовыми итями на атравматической игле в 2 ряда. Следует внимательно едить за тем, чтобы нить не «смотрела» в просвет мочевого пузыря стороны слизистой оболочки, узлы надо завязывать таким образом, сбы нить достаточно глубоко утопала в толще слизистой оболочки, наче в послеоперационном периоде и в дальнейшем обязательно возникнет ее инкрустация мочевыми солями, что потребует дополнительной инструментальной процедуры ее удаления.

Затем мочевой пузырь вскрывают у верхушки и накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Брюшную полость зашивают наглухо, предварительно санировав и оставив в малом тазе тонкий ирригатор для введения антибиотиков.

Образовавшиеся мочевые затеки вскрывают, околопузырную тазовую клетчатку дренируют через надлобковую область или через запирательное отверстие.

В случае внебрюшинного ранения мочевого пузыря его обнажают по средней линии над лобком, вскрывают, осматривают, удаляют с помощью отсоса жидкость и кровь. Раны передней или боковых стенок пузыря, если они есть, зашивают отдельными кетгутовыми нитями на атравматической игле в 2 ряда. Раны в области мочепузырного дна, треугольника шейки мочевого пузыря зашить, как правило, не удается, поэтому накладывают надлобковый свищ, а через дополнительные разрезы к поврежденным участкам стенки мочевого пузыря подводят дренажи. При необходимости дренируют и тазовую клетчатку, устраняют мочевые затеки.

При огнестрельном ранении уретры и переломе костей таза накладывают надлобковый свищ, устраняют и дренируют парауретральные гематомы, мочевые затеки. Восстановить проходимость уретры можно, как правило, не ранее чем через 2—4 нед. Первичная пластика уретры при огнестрельных ранениях возможна в исключительных случаях, при небольших масштабах повреждения, быстрой доставке раненого, хорошем его состоянии и при наличии специалистов, владеющих техникой этой операции. В случае внутрибрюшинного ранения прямой кишки дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами, накладывая их в 2 ряда. Это удается сделать далеко не всегда, но и в этом случае целесообразно наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. При обширных повреждениях прямую кишку «заглушают», а проксимальный отдел вместе с сигмовидной ободочной кишкой выводят на переднюю брюшную стенку, выполняя вмешательство типа Гартмана. Обязательны тщательная санация брюшной полости, оставление ирригатора в малом тазе для введения антибиотиков. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки следует наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Раны прямой кишки обрабатывают со стороны промежности, оставляя широкие свободные дренажи в параректальном пространстве. Основой успешного лечения огнестрельных переломов таза являются тщательная хирургическая обработка и очень надежное дренирование раны.

Если при огнестрельном переломе удается избежать нагноения, то послеоперационное лечение будет успешным. Дырчатые, касательные переломы, полные переломы без существенного смещения отломков не требуют особой иммобилизации, кроме пребывания раненого на щите в позе лягушки. Правда, и в этих случаях можно рекомендовать подвешивание в гамаке на балканской раме. При нарушениях тазового кольца рекомендуется вытяжение за одну или обе нижние конечности. Хороший иммобилизирующий эффект может быть достигнут при фиксации переломов костей таза конструкцией Черкес-Заде.

Сроки иммобилизации костей таза в каждом случае определяются индивидуально в зависимости от клинических и рентгенологических признаков консолидации. Большие трудности возникают при переломе вертлужной впадины с повреждением головки или шейки бедренной кости. Сохранить сустав удается только при сравнительно легких ранениях, когда и вертлужная впадина, и головка бедренной кости повреждены незначительно.

При распространенных разрушениях элементов тазобедренного сустава после стихания воспалительного процесса можно осуществить артродезирование сустава. В более поздние сроки — через 8—12 мес и более можно решать вопрос об эндопротезировании. Раненый с огнестрельными переломами костей таза требует интенсивного лечения в послеоперационном периоде. Показаны антибактериальные препараты как местно, под контролем чувствительности к антибиотикам, так и парентерально. Необходимо с первых дней после операции применять широкий комплекс мероприятий ЛФК и физиотерапию.

Тактика лечения раненых с минно-взрывными повреждениями таза принципиально такая же, как и лечение при огнестрельных переломах костей таза. Разница заключается в том, что при минно-взрывных повреждениях кожа промежности, ягодиц, нижней поверхности живота может быть обожжена или иметь большое количество мелких ссадин.

Это может вызвать затруднения при иммобилизации. В таких случаях для иммобилизации предпочтительно использовать стержневые аппараты.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова