Нарушения периферического кровообращения в паравульнарных тканях как механизм вторичного некроза

В выполненных с соблюдением всех необходимых условий экспериментах (см. Отчет НИР ВМА, 1994), основанных на адекватной модели огнестрельного перелома бедра кролика и точных количественных методиках, изучали изменения кровотока в наиболее чувствительной к гипоксии мышечной ткани. При этом особый интерес представляло функциональное состояние сосудистой сети в определенные моменты времени, которое в комплексе отражается уровнем перфузии (насыщения) кровью отдельных участков ткани. Уровень перфузии оценивали по содержанию флюоресцеина в сосудах мышечной ткани по данным прижизненной контактной миофлуориметрии по методике А.В.Трапезникова (1991) - в процентах к аналогичным показателям контралатеральной конечности.

1. Было установлено, что при огнестрельном переломе в паравульнарных тканях тазовой конечности экспериментального животного возникала зона отсутствия кровотока (вблизи раневого канала) и область нарушенного кровотока, распространяющаяся на весь поврежденный сегмент. Степень нарушений тканевой перфузии возрастала со временем, прошедшим после ранения (от 1 до 12 часов). Участки со значительным снижением кровотока не имели четких постоянных границ на протяжении поврежденного сегмента, однако располагались концентрически вокруг раневого канала на максимальном удалении до 35 мм, что в совокупности занимало около 40 % длины бедренного сегмента кролика (при ранении малокалиберной пулей со скоростью около 300 м/сек.). Преобладающими по влиянию и наиболее устойчивыми механизмами нарушения тканевой перфузии были подвижность отломков и повышение гидростатического давления в костно-фасциальных футлярах поврежденного сегмента.
2. При естественном течении раневого процесса в сроки после 12 часов начиналось постепенное спонтанное восстановление кровотока в участках мышц, расположенных на удалении более 35 мм от раневого канала. Перфузия тканей в близких к раневому каналу отделах (зоне «неустойчивого» кровотока) продолжала снижаться и после этого срока. Уровень кровотока, составляющий через 12 часов менее 20 % от нормального, становился критическим для жизнеспособности тканей (то есть способности к восстановлению их кровоснабжения в течение 24 часов), и в данном участке мышца погибала. Визуальные признаки некроза в ране становились очевидными через 24 часа.
3. Эффективными лечебными мероприятиями были иммобилизация и декомпрессия сегмента путем фасциотомии, хотя известное положительное влияние оказывали также инфузии физиологического раствора (20 мл в ушную вену однократно). Выполняемые по отдельности названные мероприятия обусловливали повышение тканевого кровотока на протяжении всего сегмента, сдвигая зону неустойчивой перфузии мышц к раневому каналу до расстояния 10-15 мм (около 15% длины сегмента).
4. Оптимальный результат (повышение кровотока на 40-90 % в зависимости от расстояния до раневого канала) давало комплексное (одновременное) выполнение лечебных мероприятий, начатое как можно раньше в пределах 12 часов после ранения. В случае запаздывания начала лечения на 12 и более часов его положительное действие практически не проявлялось или оказывалось недостаточным.
5. Уровень снижения кровотока до 20 % от нормального, когда самопроизвольного восстановления циркуляции уже не происходило, на фоне лечения терял свою прогностическую опасность. Своевременное применение в комплексе обездвиживания, инфузии и фасциотомии давало возможность стабильно компенсировать тканевой кровоток при падении его до 10 % или даже до 5 % от оптимальной величины, что проявлялось в прилежащих к раневому каналу участках.

Полученные данные представляют практический интерес для военно-полевой хирургии (военной травматологии), поскольку дают обоснование для использования ряда общих и местных лечебных мероприятий у раненых с огнестрельными переломами. Логично также предположить, что аналогичные процессы протекают в поврежденных конечностях при механических травмах (переломах) неогнестрельного происхождения.


А. И. Ерохов, Л. К. Брижань
Клиника военной травматологии и ортопедии ВМА