Мышечно-суставные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Актуальность исследования связана с широкой распространенностью заболевания среди взрослого социально активного населения, трудностью установления точной анатомической локализации источника боли в челюстно-лицевой области, увеличивающейся тенденцией к предъявлению пациентами исков стоматологам на некачественно проведенное лечение. При этом данные об этиологии и патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) противоречивы, нет их общепринятой классификации, не согласована терминология, отсутствуют диагностические алгоритмы, стандарты и схемы клинических и дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения. Тесная анатомическая и функциональная связь между зубными рядами (ЗР) и суставами обусловливает неизбежность нарушений в ВНЧС при аномалиях и деформациях ЗР. Хотя проблема патологии ВНЧС активно дискутируется в специальной литературе, а с различными её аспектами постоянно на практике сталкиваются врачи: стоматологи, невропатологи, отоларингологи, а последние годы также остеопаты, общепринятые взгляды на этиологию, механизмы развития и эффективные, прогнозируемые методы лечения отсутствуют.

Цель исследования — комплексная оценка состояния ЗР, жевательных мышц и ВНЧС, а также опорно-двигательного аппарата у пациентов с мышечно-суставными дисфункциями ВНЧС.

Проведено обследование 151 пациента с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА).

Методы исследования включали: клиническое обследование с регистрацией результатов в диагностических картах, изучение окклюзии в артикуляторе, магнитно-резонансная томография ВНЧС, компьютерная стабилометрия с применением стоматологических проб.

Результаты. Первую группу составили 65 (43,05 %) пациентов с зубочелюстными аномалиями без клинических признаков мышечно-суставной дисфункции, во 2-ю группу вошли 86(56,95 %) пациентов с сочетанием зубочелюстной аномалии и мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Дисфункция ВНЧС легкой степени (Ди1) выявлена у 30 (19,87 %) пациентов, средней степени (Ди2) - у 29 (19,21 %), выраженной степени (ДиЗ) - у 27 (17,88 %).

Обращает на себя внимание, что не у всех пациентов окклюзионные нарушения приводят к мышечно-суставным дисфункциям, кроме того, при выраженных нарушениях окклюзии у пациентов симптомы отсутствуют и, наоборот, при незначительных окклюзионных нарушениях они регистрируются. Установлено, что статистически достоверна вероятность возникновения мышечно-суставных дисфункций при разном положении окклюзионной плоскости с правой и левой сторон (р=0,001), блокировании отдельными зубами выдвижения нижней челюсти (р=0,001), наличием центрических суперконтактов (р=0,001) и смещением нижней челюсти в трансверсальной плоскости (р = 0,021). Значение же таких факторов, как соотношение режущих краев резцов в вертикальной и сагиттальной плоскостях, вид смыкания моляров и клыков не велико. Обнаруженные факты позволяют объяснить, что при сагиттальных и вертикальных нарушениях окклюзии (дистальном, мезиальном, глубоком, открытом прикусе) расстройства в ВНЧС могут не возникать, если не присутствуют перечисленные кофакторы. Тогда как при трансверсальных нарушениях и дистопии зубов в переднем участке ЗР вероятность возникновения мышечно-суставной дисфункции высокая уже при незначительной выраженности нарушения.

Было проведено измерение размеров ЗР на гипсовых моделях челюстей с использованием методов биометрического обследования. При сравнении результатов измерения диагностических моделей ЗР у пациентов с ЗЧА без проявлений мышечно-суставной дисфункции и данных, полученных у пациентов с сочетанием ЗЧА и мышечно-суставной дисфункции достоверных различий не установлено. Было проанализировано 484 MP-томограмм, полученных с использованием поверхностной катушки малого диаметра. Между формой, размерами суставной впадины и суставного бугорка и видом нарушения смыкания ЗР зависимости не установлено, что находится в противоречии с данными, опубликованными ранее. Также не выявлено зависимости между формой сустава и возникновением мышечно-суставной дисфункции.

В нашем исследовании в группе пациентов с наличием ЗЧА и отсутствием мышечно-суставных дисфункций внутренние нарушения в суставах наблюдались в 25 % случаев, при этом преобладал медиальный тип смещения суставного диска. Выявление нарушений у обследованных пациентов тем более обращает на себя внимание, что при клиническом обследовании никаких субъективных и объективных симптомов не определялось. В группе пациентов с зубочелюстными аномалиями и дисфункцией внутренние нарушения обнаружены в 76,12 %. Очевидно, что возникновение патологии представляет собой многоступенчатый процесс, как правило, развивающийся в течение длительного времени. Таким образом, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС у пациентов с ЗЧА может рассматриваться как осложнение из-за травмирующей перегрузки суставных тканей, связанной с окклюзионной дисгармонией, провоцирующей и поддерживающей нарушение.

Одна из причин перегрузки при ЗЧА — повторяющиеся, отличные от физиологичных, движения с блокированием нижней челюсти в неправильном положении из-за особенностей окклюзии ЗР. Это приводит к асинхронности сокращения и дисбалансу жевательных мышц, которые нарушают кинематику внутрисуставных элементов и постепенно реализуются в морфологические повреждения структур. Следует полагать, что выявленное в данном исследовании повреждающее действие отмеченных факторов нарушения окклюзии определяет необходимость их непременного устранения, как основного звена в развитии дисфункции. Вместе с этим у пациентов с сочетанием ЗЧА и мышечно-суставной дисфункцией в ряде случаев действуют механизмы развития заболевания, носящие автономный характер по отношению к аномалии прикуса.

Для выявления влияния нестоматологических факторов пациентам проведено стабилометрическое обследование. Поддержание вертикального положения тела (позы) — очень сложный процесс, который по своему характеру является не статическим, а динамическим. Контролирует правильное функционирование опорно-двигательного аппарата (ОДА) в вертикальном положении постуральная система. Постуральная система имеет несколько сенсорных входов, позволяющих ей с помощью центральной нервной системы (ЦНС) в совершенстве управлять тонусом мышц и равновесием тела. Важнейшими из них являются зрительный, вестибулярный и проприоцептивный. Проприоцептивный вход включает проприоцепцию стоп, глазных мышц, позвоночника и зубочелюстной системы. Среди проприоцепторов зубочелюстной системы выделяют: суставные, мышечные, периодонтальные и биохимические рецепторы. Благодаря проприоцептивному аппарату зубочелюстной системы ЦНС получает информацию о положении и перемещении нижней челюсти. В случае дисфункции ВНЧС или окклюзионных нарушениях зубочелюстной постуральный датчик может, в известной степени, влиять на постуральное равновесие и вызывать его изменения.

В настоящее время для оценки функции равновесия человека применяются компьютерные стабилографы, которые анализируют перемещение центра давления стоп пациента на платформу прибора (С. С. Слива, 1995; Д.В. Скворцов, 2000; P.M. Gagey, 1993). Первый же стабилограф с регистрацией колебаний тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях был разработан Е.Б. Бабским с соавт. в 1951 г.

Полученные в результате компьютерной стабилометрии данные позволили распределить пациентов на 2 группы:

• 1-я группа — пациенты с ярко выраженными нарушениями ОДА и функции равновесия в виде низких значений коэффициента функции равновесия и больших значений площади эллипса как в исходном состоянии, так и при проведении стабилометрических проб;
• 2-я группа — пациенты с компенсированным состоянием ОДА и хорошей функцией равновесия (высокие значения коэффициента функции равновесия и низкие значения площади эллипса).

При этом у пациентов 1-й группы морфологические изменения ВНЧС по данным МРТ выражены достоверно ниже, чем у больных 2-й группы, а клинические проявления мышечно-суставной дисфункции ВНЧС достоверно выше, чем во 2-й группе. В этих случаях, как правило, нет соответствия между клинической картиной мышечно-суставной дисфункции, видом ЗЧА и выраженностью поражения по данным магнитно-резонансной томографии.

Таким образом, помимо этиологических механизмов, связанных с реализацией функции ЗР, выявлена возможность возникновения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС как проявления заболеваний ОДА, ревматических болезней, дисплазии соединительной ткани, нарушений психоэмоционального состояния.

Полученные результаты позволяют предположить, что объективные и субъективные проявления мышечно-суставной дисфункции являются результатом взаимодействия ряда факторов: окклюзионных характеристик, компенсаторных возможностей ВНЧС и жевательных мышц, психоэмоционального состояния, состояния ОДА, и сделать следующие выводы:

1. ЗЧА всегда действуют как универсальный фактор перегрузки жевательного аппарата, хотя в каждом случае его значение индивидуально и различно.
2. Отдельные симптомы аномалии, вызывающие трансверсальное скольжение нижней челюсти или блокирование ее перемещения, являются кофакторами мышечно-суставной дисфункции и подлежат обязательному устранению с целью профилактики. Это достигается проведением окклюзионной коррекции, ортодонтического лечения или протезирования в составе комплексного лечения.
3. Патогенетический подход к лечению пациентов с мышечно-суставными дисфункциями ВНЧС определяет необходимость включения в состав комплексного лечения медикаментозной терапии (симпто-модифицирующих и структурно-модифицирующих препаратов) и остеопатической коррекции.
4. Морфологические нарушения в ВНЧС в 25 % наблюдений имеют бессимптомное течение и не выявляются с помощью клинических методов обследования.
5. Мышечно-суставные дисфункции, не сопровождающиеся морфологическими изменениями в ВНЧС, могут быть обусловлены нарушениями ОДА и требуют комплексного подхода к лечению.

А.В. Цимбалистов, Т.А. Лопушанская, А.В.Силин
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская МАПО»