Методика спиральной компьютерной томографии при заболеваниях зубочелюстной системы и ЧЛО

Спиральная компьютерная томография уже более 10 лет используется в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Тем не менее, вопросам методики исследования уделяется недостаточно внимания, что приводит к снижению диагностического эффекта от спиральной компьютерной томографии (СКТ). Мы убедились в том, что максимальная информация может быть получена только при индивидуальном исследовании каждого больного врачом, не только умеющим работать на компьютерном томографе (КТ), но и досконально знающим патологию челюстно-лицевой области (ЧЛО).

В течение 6 лет мы исследовали пациентов с различными заболеваниями ЧЛО на КТ «High Speed DXI» (фирма «Дженерал электрик»). Сообщение основано на анализе результатов разработанного нами протокола СКТ, который был использован более чем у 5000 больных. Технические характеристики аппарата: минимальная толщина среза 1 мм, поле охвата 18-46 мм, стандартное пространственное разрешение 0,54 мм, в режиме высокого разрешения 0,33 мм.

В стоматологии основными целями использования СКТ являются: 1) выявление ошибок эндодонтического лечения, 2) помощь в диагностике и планировании хирургического лечения пародонтита, 3) полостные образования, 4) ретенция отдельных зубов, 5) дентальная имплантация, 6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

При погрешностях эндодонтического лечения основной задачей СКТ является точное определение положения пломбировочного материала, выведенного за верхушку корня на уровне нижнечелюстных каналов или верхнечелюстных пазух. При съемке СКТ в этих случаях пациента укладывают так, чтобы окклюзионная плоскость была параллельна плоскости сканирования. Если это сделать трудно, применяется наклон гентри. Проводится 50—60 срезов толщиной 1 мм, расстояние между срезами — 1 мм. Обработку начинают с получения косых реформатов, проходящих через середину альвеолярного отростка. Это изображение изучается в толстом срезе (3—6,5 мм) в режиме Averege. Реже приходится добавлять реформаты во фронтальной плоскости, которые исследуют в тонком срезе.

СКТ для выявления недостаточности пломбирования каналов или выявления дополнительных каналов используется значительно реже, так как она связана с дополнительным облучением больного. При необходимости в этих случаях изучают аксиальные срезы в режиме MIP, более целесообразно осуществлять конусную компьютерную томографию (ККТ).

Для выявления костных отделов пародонта сканирование осуществляется в стандартном режиме тонким срезом (1 мм) с интервалом 1 мм. Обработку изображения осуществляют в режиме 3D по программе Volume Analysis. Вначале определяется плотность костной ткани кортикальной пластинки на уровне корней с вестибулярной или лингвальной стороны. Затем на трехмерном изображении по порогу плотности элиминируется костная ткань, после чего изображение изучается с поворотами, чтобы увидеть состояние межальвеолярных гребней во всех участках. Часто используются косые срезы, чтобы захватить верхнечелюстную пазуху.

При ретенции зубов СКТ проводится не часто и с целью определения возможности установки ретенированных зубов в ряд или необходимости и способа их удаления. Сканирование осуществляется в обычном режиме, анализ материала — в режиме 3D с полной элиминацией костной ткани.

СКТ используется при выявлении кист и других полостных образований, особенно на верхней челюсти. В этих случаях обнаруживается связь полостей со стенками верхнечелюстной пазухи и «плотность» их содержимого. Сканирование проводится в обычном режиме, а изучение материала по индивидуальной программе — с применением реформатированных изображений в разных плоскостях, объемного и аксиального изображения.

Для хирургического этапа дентальной имплантации СКТ является обязательным методом исследования. Программа «Dento Scane» в этих случаях может быть источником возникновения многочисленных ошибок. Сканирование пациентов осуществляется точно по окклюзионной плоскости, а у беззубых — параллельно альвеолярному краю. Каждая челюсть сканируется отдельно. Для предупреждения малейших движений изучаемой зоны используют марлевые депрессоры. Результаты сканирования в аксиальной проекции являются сугубо ориентировочными. Первым этапом обработки изображения является получение реформатов в косой проекции, проходящих через середину альвеолярного отростка в зоне интереса. Исследование проводится в толстом срезе (4—6,5 мм) в режиме Averege, измеряется плотность костной ткани, которая должна быть при имплантации на нижней челюсти не меньше 300 единиц Н (Хаунсфилда), а на верхней — не менее 500 единиц Н. В местах предполагаемой имплантации строятся косые тонкие срезы, которые должны быть строго перпендикулярными альвеолярному отростку: в зонах моляров они проходят почти во фронтальной плоскости, в центральных отделах - в сагиттальной плоскости, а в остальных участках — под разными углами. В каждом отделе определяется высота альвеолярного отростка, которая не должна быть меньше 8 мм от верхней стенки нижнечелюстного канала и дна верхнечелюстной пазухи, а также ширина отростка, которая должна быть не меньше 4—5 мм. При осуществлении синус-лифтинга первое контрольное исследование проводится в обычном режиме с толщиной срезов 1 мм и шагом 1 мм.

В дальнейшем может быть использована ортопантомография, а СКТ повторяется только на последнем этапе перед установкой имплантатов.

При исследовании ВНЧС роль СКТ не является значительной, так как она не имеет существенных преимуществ перед зонографией. Результаты исследования, особенно объемные изображения в системе 3D, представляются хирургам более наглядными. Для получения компьютерных томограмм ВНЧС сканирование осуществляется в аксиальной проекции тонкими срезами (1 мм) с интервалом 1 мм. Объективно соблюдение точности укладки головки по отношению к среднесагиттальной и горизонтальной плоскостям.

Изучаются реформаты изображения в сагиттальной фронтальной и аксиальной проекциях. Иногда приходится проводить небольшой угловой наклон срезов, так как в реформатах должны быть оба отростка: и мыщелковый, и венечный. Наиболее эффективно изучение изображения в толстом слое (5—8 мм) в режиме Averege и трехмерное изображение в 3D.

Из деформаций лицевого черепа наиболее частыми объектами СКТ являются свежие переломы костей средней зоны лицевого черепа или посттравматические его деформации, врожденные деформации различного типа, новообразования, дефекты костей лицевого черепа. Сканирование лицевого черепа проводится в обычном режиме, а анализ изображения выполняется по индивидуальной программе в зависимости от результатов предшествовавшего рентгенологического исследования. Анализируется как реформатированные изображения в различных проекциях с использованием толстых и тонких срезов, так и трехмерное изображение в системе 3D. Одновременно с лицевым черепом исследуются те отделы скелета, которые предполагаются для использования при замещении по микрососудистой технике удаляемых фрагментов лицевого черепа или дефектов — ребра, малая берцовая кость, кости предплечья, покровные кости черепа. В процессе СКТ перед операцией на базе данных КТ получают модели-шаблоны, которые вместе с компьютерными томограммами помогают хирургам планировать операцию, осуществлять виртуальное оперативное вмешательство, ускоряют и облегчают ход хирургического вмешательства.


Н.А. Рабухина, Г.И. Голубева
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»