Медицинская помощь и прогноз исходов при позвоночно-спинно-мозговой травме

Медицинская помощь и прогноз исходов при позвоночно-спинно-мозговой травме, сопровождающейся шоком, на догоспитальном этапе

В работе проведен анализ оказания помощи 146 пострадавшим шахтерам с позвоночно-спинно-мозговой травмой на догоспитальном этапе. Средний возраст пострадавших 37,7±0,8 лет.

Для оценки тяжести шока и прогноза исходов травмы использовали интегральный прогностический показатель ±Т, разработанный в Санкт-Петербургском НИИСП им. И.И.Джанелидзе. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по Ю.Н. Цибину в нашей модификации. В соответствии с данными прогноза, в зависимости от показателя ±Т, проводилась сортировка пострадавших на четыре клинические группы К I группе отнесены пострадавшие с длительностью шока до 6 часов (67 человек), ко II - с длительностью шока от 6 до 12 часов (40 человек), к III - свыше 12 часов (20 человек) и к IV - пострадавшие с отрицательными значениями Т (19 человек). В 52,1% случаев (76 наблюдений) причиной позвоночно-спинно-мозговой травмы является обрушение породы и (или) угля. Наиболее часто имели место повреждения поясничного отдела позвоночника - 45,2% случаев, в 9,1% сопровождающиеся осложненной позвоночно-спинно-мозговой травмой. Повреждения грудного отдела наблюдались реже, в 25,3% случаев (37 наблюдений), однако при этом в 40,5% случаев они сопровождались повреждениями спинного мозга. У пострадавших выявлены разнообразные повреждения как по локализации, так и по тяжести, что затрудняло точную дифференциальную диагностику повреждений позвоночника: поперечные, остистые отростки, дужки или тело позвонка, поэтому при клинических симптомах повреждения мы расценивали его как повреждение сегмента позвонка в целом.

Нами установлено, что между балльной оценкой тяжести травмы, частотой осложнений и летальным исходом имелась прямая зависимость. Во II, III и IV группах у пострадавших вероятность развития различных осложнений возрастает с 60 до 100%, что сказалось на исходах острого периода травматической болезни. Лечение таких пострадавших и профилактика возможных осложнений требует введения широкого спектра фармакологических препаратов и выполнения различных медицинских мероприятий на догоспитальном этапе. Учитывая обезвоживание организма в результате интенсивной физической нагрузки и обильного потоотделения, которые предшествовали травме, инфузионную терапию начинали с введения сбалансированных солевых растворов (ацесоль, трисоль, лактасол и т.п.) в объеме 400,0. Затем переходили к растворам крупно- и среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер, реополиглюкин) и декстранов, обладающих выраженными диуретическими свойствами - реоглюман (при наличии черепно-мозгового компонента травмы). Объем инфузионной терапии, скорость введения препаратов, входящих в нее, зависели от состояния пострадавшего.

Инфузионная терапия у пострадавших I группы была выполнена в 74,6% случаев. Ее объем составил 709,1 ±44,2 мл, преобладали солевые растворы. У пострадавших II группы инфузионная терапия была выполнена в 92,5% случаев. Ее объем был 795,5+68,2 мл. В III группе инфузионная терапия была выполнена в 100,0% случаев и в объеме 891,8±101,6 мл. В IV группе она была выполнена в 94,7% наблюдений. Ее объем был максимальным, равным 1420,1±136,1 мл. Скорость введения растворов в III и IV группах составляла 50-100 мл/мин. По мере роста тяжести травмы возрастала частота применения декстранов от 55,2% в I группе до 82,2% в IV.

При продолжающемся внутреннем кровотечении вливание плазмозаменителей во время транспортировки является, по нашим наблюдениям, единственным способом предотвращения летального исхода еще на догоспитальном этапе. При падении систолического АД ниже 70-80 мм рт. ст. и отсутствии эффекта от струйных внутривенных инфузий вводили глюкокортикоидные гормоны: гидрокортизон, преднизолон и (или) дексаметазон. Дозу вводимого преднизолона определяли в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Доза возрастала от 74,0±7,1 мг до 248,3±53,3 мг, соответственно группам пострадавших.

С целью нормализации метаболических процессов внутривенно вводили витамины: С - 500-800 мг. В6-1,0-2,0, раствор глюкозы 5,20 или 40% с инсулином, цитохром С 4,0-9,0 (средняя доза 5,6±1,0). Для профилактики жировой эмболии применяли липостабил в дозе 30-50 мл (средняя доза 39,0±8,6 мл). При применении липостабила мы ни в одном случае не наблюдали такого грозного осложнения травмы, как жировая эмболия. При выраженном психомоторном возбуждении, что чаще всего наблюдалось в 1 группе пострадавших (практически в половине случаев), вводили седуксен (или его аналоги - реланиум, диазепам) в дозе 10-20 мг. Всем пострадавшим вводили М-холинолитики - 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл/10 кг массы, антигистаминные препараты - димедрол 1% раствор 1,0-2,0 или пипольфен 2,0. По мере нарастания тяжести состояния пострадавших возрастала частота применения кислорода от 50,7 (I группа) до 73,7% (IV группа) и использования ингаляционного наркоза закисью азота от 7,5 до 10,5%, соответственно.

Для обезболивания применялись как ненаркотические анальгетики, так и наркотические, которые вводили внутривенно титровано. При множественных и сочетанных травмах использовали методы сбалансированной анестезии на фоне инфузионной терапии: титровано вводили седуксен (10-20 мг) и калипсол в дозе 2 мг/кг массы тела или промедол 2% - 1,0-2,0, или фентанил в дозе 2,0-4,0. Если систолическое АД было 120-130 мм рт. ст. и выше, то вводили дроперидол 2,5 мг/20-25 кг массы тела. При длительной транспортировке повторяли введение фентанила или калипсола в дозе 0,5 от первоначально введенной. Ни в одном случае применения наркотических анальгетиков, как описано выше, мы не получили угнетения или остановки дыхания.

На догоспитапьном этапе смертельных исходов не было. Гибель пострадавших отмечалась в 8 случаях (5,5%) в условиях лечебного учреждения, из них у 6 доминировали повреждения грудной клетки, живота, таза; у 2 - доминирующей была травма позвоночника с повреждением спинного мозга. Для определения тяжести и прогноза исходов травм на догоспитальном этапе целесообразно использовать интегральный прогностический показатель ±Т, а для выделения доминирующего повреждения - балльную оценку шокогенности травмы. Использование разработанного нами алгоритма диагностики и лечения способствовало тому, что на догоспитальном этапе летальных исходов не отмечалось.


Климовицкий В.Г., Шпаченко Н.Н., Пастернак В.Н., Чирах Т.М., Зерний О.П.
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, Украина