Сегодня: 23.09.2019
 
 





Реклама от Google




Клинико-нейрофизиологическая характеристика идиопатического сколиоза у детей

На правах рукописи

БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

Клинико-нейрофизиологическая характеристика идиопатического сколиоза у детей

14.00.22 – травматология и ортопедия
14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институте травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович,
доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Введенский Станислав Петрович Институт ФСБ России, г.Н.Новгород
доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна Нижегородская государственная медицинская академия, г.Н.Новгород.

Ведущая организация – Казанский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «____» _____________ в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии, по адресу: 603104, ул. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан «____» ___________________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сколиоз относится к весьма распространенным заболеваниям опорно-двигательной системы детского и подросткового возраста. Данные о распространенности сколиоза противоречивы и колеблются в пределах от 1% до 53% (Абальмасова Е.А. с соавт., 1964; Мовшович И.А., Кон И.И., 1984; Фищенко В.Я. с соавт.,1991; Мезенцев А.А., 2004).

В структуре ортопедической заболеваемости доля больных с нарушением осанки составляет до 38,6%, со сколиозом и кифозом – до 9% (Садовой М.А. с соавт., 1997, 2004; Сальников С.С. с соавт., 1996, 1997; Трегубова И.Л., Кузьмищева Л.Г., 1998). По данным этих авторов, сколиоз диагностируется у 6-8% детей школьного возраста, а по зарубежным источникам (Rogala E.J.,1978; Weinstein SL et al., 1981) – у 10-20 школьников из 1000 обследованных. Среди структурных деформаций позвоночника наиболее часто встречается идиопатический сколиоз, распространенность которого в популяции составляет до 15,3% (Ульрих Э.В. с соавт., 2002). Прогрессирующий характер течения заболевания, приводящий к развитию сколиотической болезни и ранней инвалидизации, наблюдается в 50-75% случаев (Абальмасова Е.А. с соавт. 1964; Андрианов В.Л., с соавт. 1984, 1985; Овечкина А.В., Садофьев В.И., 1993; Михайлова Т.К., с соавт. 1997; Максимов Ю.Н., Хайбулина Д.Х., 1998). В связи с этим решение проблемы ранней диагностики и определения характера течения сколиоза приобретает главенствующую роль.

Выделяют факторы, влияющие на характер течения сколиоза: пол ребенка, возраст начала заболевания, форму осанки, сторону и локализацию деформации, стартовую степень сколиоза, степень зрелости скелета, наличие сколиоза у матери или обоих родителей. Большинство исследователей выделяют отдельные факторы риска прогрессирования без учета этиологии заболевания. Однако на современном этапе эффективным может оказаться только многофакторный прогноз течения сколиоза (Кузьмищева Л.Г. 1996; Ежов Ю.И. с соавт., 2005, Дудин М.Г. с соавт., 2008). В настоящее время детально изучены биомеханические, биохимические, генетические, иммунные изменения при сколиозе. В последние годы пристальное внимание отводится роли центральной нервной системы в патогенезе развития и прогрессировании данного заболевания (Соболев С.Т., 1991; Петров К.Б., 1998, 2002; Дудин М.Г с соавт. 2003, 2005; Peterson J., 1979; Сынгаевская И.Н., Пинчук Д.Ю. с соавт. 2008).

Остаются недостаточно изученными особенности неврологического статуса больных сколиозом, взаимосвязь выраженности нейрофизиологических изменений с тяжестью и характером течения идиопатического сколиоза. Перспективным направлением исследований является определение характера течения идиопатического сколиоза с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики состояния опорно-двигательной и нервной систем (Соболев С.Т., 1991; Садовой М.А., 1993; Кузьмищева Л.Г., 1998; Дудин М.Г., 2005; Бекшаев С.С. с соавт., 2007; Бутуханов В.В. с соавт., 2008).
Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинико-нейрофизиологических характеристик разработать систему оценки функциональных и
компенсаторно-адаптационных изменений у больных идиопатическим сколиозом I-IV степени.

Задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ клинических, рентгенологических и топографических характеристик больных идиопатическим и врожденным сколиозом при различной степени и типе течения заболевания.
2. Изучить и оценить деформацию позвоночника с позиций компенсаторно-приспособительных реакций со стороны опорно-двигательной системы у больных с идиопатическим сколиозом.
3. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга у больных с различной степенью деформации позвоночника и при различном характере течения заболевания.
4. Выявить взаимосвязь функциональных и нейрофизиологических изменений у больных с различной степенью и характером течения сколиотической деформации позвоночника.

Научная новизна исследования.

Впервые исследованы особенности неврологического статуса больных сколиозом в сопоставлении с ортопедическими, рентгенологическими, топографическими и стабилометрическими показателями. Изучена корреляционная зависимость в динамике клинических, рентгенологических, топографических и стабилометрических показателей состояния опорно-двигательной системы у больных идиопатическим сколиозом.

Изучены особенности биоэлектрической активности головного мозга методами спектрального и когерентного анализа ЭЭГ при различных степенях и типах течения идиопатического сколиоза, доказана взаимосвязь степени выраженности нейрофизиологических изменений с тяжестью и характером течения заболевания.

Проведен анализ взаимосвязи степени деформации позвоночника, изменений электрокожной проводимости точек акупунктуры, установлена корреляционная зависимость топографических и нейрофизиологических показателей (патент РФ № 2233112, опубл. 27.07.2004, Бюл. № 21).
На основании результатов клинико-ортопедических, нейрофункциональных и биомеханических исследований проведена комплексная оценка факторов прогрессирования сколиотической деформации позвоночника.

Практическая значимость.

Предложена схема комплексного обследования больных сколиотической деформацией позвоночника I-IV степени, включающая клинико-ортопедическое, неврологическое и нейрофункциональное обследование пациентов, что позволяет повысить точность диагностики, прогнозировать характер течения заболевания и способствует улучшению клинико-функциональных исходов реабилитации больных. Выделены наиболее информативные показатели стабилометрии для оценки компенсаторно-приспособительных реакций организма при сколиотической деформации позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Деформация позвоночника при идиопатическом сколиозе I-IV степени сопровождается характерными клиниконеврологическими изменениями, выраженность которых находится в прямой зависимости от степени тяжести и типа течения заболевания.
2. Комплексная система оценки, включающая проведение нейрофизиологического исследования состояния центральной нервной системы, топографического и рефлексодиагностического обследования, позволяет прогнозировать характер развития сколиоза.
3. Разработанный способ определения характера течения сколиотической деформации позвоночника позволяет оценить компенсаторно-адаптивные реакции организма у пациентов и осуществить динамическое прогнозирование прогрессирования сколиоза.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Н. Новгород, 2001), Всероссийской конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002), на IV, V, VII, VIII, IX Всероссийских конференциях по биомеханике (Н. Новгород 2000, 2004, 2006, 2008 гг.), на научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр» (Москва 2007).

Публикации и внедрение.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен патент РФ "Способ определения характера течения сколиотической болезни" №2233112 от 27.07.04. Бюл.N21. Издана новая медицинская технология № ФС-2006/378-у от 28.12.2006г. "Прогнозирование характера течения сколиотической деформации позвоночника"/ Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Карева О.В., Балдова С.Н., Максимова Л.П./ (2006г.). Разработанные способы диагностики внедрены в работу амбулаторного отделения реабилитации, микрохирургии позвоночника, реконструктивно-пластической хирургии и восстановительного лечения ННИИТО, Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов, Центральной районной больницы г. Павлово, научно-практического лечебно-оздоровительного центра ООО «ВИТА» г. Павлово.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 302 источника: 191 – отечественных и 111 – зарубежных. Текст диссертации содержит 27 таблиц и 20 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В исследовании представлены результаты комплексного клинико–ортопедо-неврологического обследования 130 пациентов в возрасте от 7 до 18 лет, проведенного за период 2000-2007 гг. на базе ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”. В первую группу вошли 94 пациента с идиопатическим сколиозом, во вторую – 13 пациентов с врожденным сколиозом, в третью группу (сравнения) – 23 практически здоровых ребенка. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Прогрессирующий характер течения идиопатического сколиоза отмечен в 71% случаев, непрогрессирующий – в 29% (соотношение составило 2,5:1). У всех пациентов с врожденным сколиозом заболевание было прогрессирующим.

Кифотическая деформация в первой группе наблюдалась у 59 детей (63%). У пациентов с прогрессирующим течением она встречалась в 1,7 раза чаще, чем с непрогрессирующим течением (63% против 37%). Во второй группе кифоз диагностирован у 4 человек (30%). Основную часть обследованных детей составили лица женского пола (79), мальчиков было 28 (2,8:1). При постановке диагноза сколиоза использовали клинико-рентгенологическую классификацию сколиозов В.Д.Чаклина, Е.А. Абальмасовой (1982).

Характеристика обследованных больных по возрасту, полу, степени тяжести и типу течения сколиоза.

В первой группе преобладали пациенты с заболеванием II степени тяжести (49%). Во второй группе превалировали пациенты со сколиозом II и III степени тяжести (46% и 38% соответственно). Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника диагностирован у 95 детей (89%), грудного отдела – у 8 (7%), тотальный сколиоз – у 4 (4%). По виду деформации превалировали пациенты с S-образным сколиозом: в первой группе – 60 детей (64%), во второй группе – 10 (77%). C-образную деформацию имели 34 пациента (36%), из них 26 (76%) – с правосторонней и 8 (24%) – с левосторонней дугой искривления. Для решения поставленных задач проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее неврологическое, ортопедическое обследование, сбор анамнеза, рентгенографию позвоночника, биомеханические (компьютерную оптическую топографию и стабилометрию) и нейрофизиологические (электроэнцефалографию, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов) исследования, а также электропунктурную диагностику. При статистическом анализе результатов использовали параметрические и непараметрические критерии. Все исследования выполнялись при поступлении пациентов в стационар до начала лечебных мероприятий. Аналогичный комплекс исследований повторяли через 1-2 года (в среднем через 1,1±0,5 г.).

Клинический осмотр и анамнез.

Обследование пациентов включало сбор данных акушерского анамнеза и анамнеза заболевания с выявлением наличия в семье наследственных заболеваний и деформаций опорно-двигательного аппарата (врожденного вывиха бедра, косолапости, высокого стояния лопатки, сколиоза и др.), а также неврологической патологии в неонатальном и постнатальном периодах. Учитывали жалобы больного ортопедического характера на деформацию позвоночника, быструю утомляемость мышц спины, боль в спине и в ногах.

При ортопедическом осмотре оценивали степень и вид деформации позвоночника, наличие или отсутствие разницы в длине конечностей, оси конечностей, объем движения в суставах и позвоночнике. Общий осмотр проводили спереди, сбоку и сзади. При осмотре пациента спереди в положении стоя учитывали асимметрию лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, деформации грудной клетки. При осмотре сбоку оценивали положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, живота, спины, угол наклона таза, положение нижних конечностей, выраженность грудного кифоза и поясничного лордоза. При осмотре сзади выявляли асимметрию надплечий и углов лопаток, отклонение позвоночника во фронтальной плоскости от задней срединной линии, уровень его отклонения и контурирование мышечных групп спины, паравертебральную мышечную асимметрию.

Методом пальпации оценивали состояние тонуса мышц спины, ягодиц, нижних конечностей, выраженность гипотрофий. Позвоночник и тазобедренные суставы обследовали в положении больного лежа и стоя (в покое и при движениях туловища). Всех пациентов консультировали невролог и педиатр.

Рентгенологические методы исследования.

Рентгенограммы позвоночника в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) выполняли всем больным в положении лежа на радиодиагностическом стационарном комплексе РДС/4 “Абрис”. Степень сколиотической деформации оценивали по В.Д.Чаклину (1965г.).

Биомеханические методы исследования.

Компьютерная оптическая топография. Для измерения деформации позвоночника использовали “Компьютерный оптический топограф“ (МЕТОС, г. Новосибирск). Метод основан на дистанционном оптическом обследовании пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы позвоночника в трех плоскостях. Топограмма представляет собой оптическое изображение поверхности спины, параметры которой отражают полное графическое описание ее рельефа в виде изометрических линий равного уровня (Сарнадский В.Н., Вильбергер С.Я, 1994). Дорсальную поверхность туловища пациента маркировали светоотражающими маркерами (остистый отросток С7, задние верхние вертелы подвздошных костей и позвонки, являющиеся вершинами дуг фронтального искривления). Оценивали общую ориентацию туловища во фронтальной (наклон влево-право), горизонтальной (угол скручивания туловища–поворот плечевого пояса относительно таза) и сагиттальной плоскостях (наклон кпереди-кзади). По фронтальной проекции оценивали выраженность сколиотической дуги – угол латеральной асимметрии (топографический аналог угла по Коббу) и угол ротации позвоночника, в сагиттальной – величину кифоза и лордоза.
Частота исследования зависела от степени и типа прогрессирования сколиоза:
при I ст. – 1 раз,
при II ст. – 2 раза,
при III и IV ст. – 3-4 раза в год, при прогрессирующем течении – 4 раза в год.

Стабилометрию проводили на стабилометрическом комплексе (МБН, г. Москва). Анализировались показатели абсолютного положения общего центра давления, длина и средняя площадь статокинезиограммы, девиация и средняя скорость движения общего центра давления, показатели спектра частот при проведении исследования в положении с открытыми глазами и установкой стоп пациента на стабилометрической платформе по американскому варианту (Скворцов Д.Б., 2000).

Нейрофизиологические методы исследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнялась на 19 канальном компьютерном электроэнцефалографе "Нейрокартограф" (МБН, г. Москва) с проведением когерентного и спектрального анализа 30 секундных отрезков безартефактной ЭЭГ с расположением электродов по международной системе 10-20 по общепринятой методике (фоновая ЭЭГ, ритмическая фотостимуляция в полосе частот 4–24 Гц и гипервентиляция). Для анализа ЭЭГ использовали монополярный и биполярный способы регистрации. Оценивали доминирующую, среднюю частоту и амплитуду в каждом отведении и по частотным диапазонам, амплитуду и мощность спектра, мощностной индекс, межполушарную и внутриполушарную когерентность. Проведено обследование 107 пациентов со сколиозом и 23 детей группы сравнения в динамике в течение от 1 года до 3 лет.

Метод регистрации вызванных потенциалов (ВП).

Исследование проводили на приборе «Нейровок» (МБН, г. Москва). Для регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) использовали моноуральную стимуляцию короткими щелчками, длительностью 100 мсек, с частотой подачи слухового стимула 10 Гц и интенсивностью, равной порогу слышимости +70 дБ. Электроды располагали билатерально на двух сосцевидных отростках М2 - правый и М1 - левый, референт на вертекcе - Cz, отведение vertex-мастоид. Эпоха анализа составляла 10 мсек. Частотная полоса пропускания – 100-2000 Гц. Регистрацию вызванного ответа проводили ипсилатерально стороне стимуляции и контралатерально. Визуально оценивали конфигурацию и воспроизводимость вызванных ответов.

Для оценки воспроизводимости ответов суперпозировали два ответа, усредненные в разных временных сериях. Анализировали абсолютные значения латентности и амплитуды компонентов I, III, IV, V, межпиковые интервалы (МПИ) I-III, III-V, I-V справа и слева, амплитудные соотношения пиков I/V и межполушарную асимметрию.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) изучали в ответ на чрезкожную электрическую стимуляцию срединного нерва в области запястья прямоугольными импульсами тока, длительностью 100 мсек, с частотой 3-7 Гц. Эпоха анализа составляла 50 мсек. При этом усредняли 700-900 эпох. Регистрирующие электроды располагали в проекционных зонах каждой руки (2 см кзади от vertex в теменно-затылочном направлении и 7 см по направлению к наружному слуховому проходу) – точки С3´ и С4´. Для оценки корковых компонентов ответа проводили регистрацию в отведении Сконтр.-Fz, стволовых CVII-Fz и периферического Erbi ипсилатер.-Erbi контр.
Оценивали латентность основных компонентов (N9, N13, N18), амплитуду коркового компонента N20-Р23, центральное время проведения – межпиковые интервалы (N9-N20, N13-N20).
При идентификации и оценке компонентов соматосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциало использовали нормативные табличные показатели – средние значения и их среднеквадратичные отклонения (Yiannikas C., Shahani B., 1986; Гнездицкий В.В., Брутян А.Г., 1994).

Метод электропунктурной рефлексодиагностики.

Изучали динамику функционального состояния канальномеридианной системы по методике вегетативного теста И. Накатани Riodoraku (Nakatani Y., 1972) с помощью ПАК“POINTS” с компьютерной оценкой вегетативного тонуса организма (FAST-Центр АНХ правительства РФ, Москва). Оценивали электрокожную проводимость (ЭКП) в точках-пособниках акупунктурных каналов, отражающих функциональное состояние вегетативных отделов нервной системы.

Проведено обследование 163 пациентов с патологией позвоночника и 23 условно здоровых испытуемых.

Статистический анализ результатов проводили с учетом типа распределения показателей. Если тип распределения показателей не отличался от нормального (критерии Шапиро-Уилка и Колморова-Смирнова и Лиллиуфорса), для их оценки использовали параметрические методы (t-критерий Стьюдента) с вычислением средних величин и стандартных ошибок средних. Если распределение изучаемых показателей отличалось от нормального, то использовали непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Вальда-Волфовица, точный критерий Фишера, χ2, Вилкоксона, знаков, Краскелла-Уоллиса, коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, Кендалла, гамма и др.) с вычислением медиан и интерквартильных интервалов, пропорций. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием табличного процессора Exсel и пакета прикладных программ STATISTICA.

Результаты исследования.

У большинства больных со сколиозом выявлено наличие отягощенного акушерского анамнеза (тяжелое течение беременности и родов, возраст родителей к моменту рождения старше 30 л.), натальные травмы шейного отдела позвоночника, раннее резидуальное поражение центральной нервной системы. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у большей части пациентов первой и второй групп по сравнению с третьей группой (соответственно в 67% и 87% против 13%, p<0,05). У пациентов первой группы патология беременности и родов встречалась в 3 раза чаще при прогрессирующем течении сколиоза (78%), при непрогрессирующем течении – лишь в 22% случаев (p<0,05). Следствием отягощенного течения анте- и интранатального периода явилось формирование патологии раннего возраста (перинатального поражения центральной нервной системы) у детей со сколиозом (в отличие от группы сравнения), более выраженное во второй группе (69% и 32%, p=0,01) и практически с одинаковой частотой в подгруппах с прогрессирующим и непрогрессирующим течением заболевания (28% и 37% соответственно).

Изучение соматической патологии выявило значительное число сопутствующих заболеваний и врожденных аномалий развития (у 95% пациентов первой группы и 100% – второй группы), в первую очередь со стороны костно-мышечной и нервной систем. В группе сравнения лишь у 6 человек (22%) выявлена сопутствующая патология.

Структура сопутствующих заболеваний включала: заболевания нервной системы, патологию костно-мышечной системы, сердечно-сосудистую патологию, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания бронхолегочной системы, заболевания почек и мочевыводящих путей.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патология центральной нервной системы. Частота неврологических расстройств у детей в первой и во второй группе была достоверно выше в сравнении с третьей группой (74% и 100% против 13%, p=0,0012, p=0,0003), а также превышала общепопуляционные значения среди детского населения. Структура неврологических расстройств в сравниваемых группах оказалась одинаковой.
Наиболее типичными клиническими синдромами для больных сколиозом являлись: синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ), синдром вегетативно-сосудистой дисфункции (СВД), вертеброгенные болевые синдромы и судорожные состояния. Наибольшая распространенность по всем клиническим синдромам имела место у пациентов второй группы и у детей первой группы с прогрессирующим течением заболевания. Выявлено достоверное преобладание СГВД у пациентов второй группы в сравнении с первой (100% и 61%, p=0,003). У детей с прогрессирующим течением сколиоза по частоте преобладали СГДВ (67% и 44%, p=0,02) и СВД (81% и 59%, p=0,01). При этом уже при I степени сколиоза СВД диагностирован у 65% больных первой и у 50% – второй группы, а при IV степени – у 100% больных сколиозом.
В 63% случаев наблюдали повышение тонуса парасимпатической нервной системы.
Реже при сколиозе регистрировали болевые (вертеброгенные торакалгия и люмбалгия) и судорожные синдромы (достоверных различий в группах не было).
Болевые синдромы достоверно чаще развивались при увеличении тяжести деформации позвоночника: при I ст. сколиоза частота их возникновения составила 16%, при II ст. – 28%, при III ст. – 43%, при IV – 100% (p=0,0005, p=0,0013, p=0,005).

Оценка функционального состояния центральной нервной системы у детей первой и второй групп по результатам визуального и спектрального анализа электроэнцефалограмм выявила признаки, свидетельствовавшие о незрелости ритмогенных механизмов коры и о функциональных изменениях со стороны стволовых регуляторных структур, наличие локальных изменений и эпилептиформной активности коры головного мозга (в 92,5% против 30,4%, р<0,001).

Данные изменения чаще встречались во второй группе, чем в первой (62% против 38%, р<0,05). Анализ изменений на ЭЭГ при различном характере течения сколиоза у пациентов первой группы обнаружил достоверное увеличение доли электроэнцефалограмм с несформированным альфа-ритмом (40,7% и 21%, р<0,05) и вовлечением срединных стволовых структур (64% и 26%, р<0,04) при прогрессирующем течении в сравнении с непрогрессирующим течением заболевания. Локальные изменения ЭЭГ (медленноволновая либо пароксизмальная активность) достоверно чаще преобладали у детей первой (25%) и второй групп (77%) в сравнении с группой здоровых детей (8%) с одинаковой частотой при различном типе течения заболевания и наиболее типичной локализацией в центрально-теменной, теменновисочной области (в зоне коркового представительства двигательного анализатора).

Спектральный анализ ЭЭГ продемонстрировал усиление амплитудных и мощностных характеристик в медленно-волновом диапазоне (дельта- и тета-волн) по всем областям мозга у пациентов со сколиозом в сравнении с третьей группой (p<0,05; p<0,03), в первой группе у пациентов с прогрессирующим течением заболевания (p<0,06).
При анализе спектральных характеристик основных диапазонов у пациентов первой группы выявлено статистически достоверное повышение амплитуды и мощности альфа-спектра и снижение его частоты в теменной области при прогрессирующем течении заболевания. Так, мощность спектра альфа-ритма в P4 преобладала у пациентов с прогрессирующим течением (Ме=70,8 (30,03; 117,1); 46,45 (22,7; 76,8) мкВ²/с², p<0,04). Частота альфа-ритма в затылочных отведениях (O1,О2) была выше у пациентов с непрогрессирующим типом течения сколиоза и составила в O1 – (Ме=10,0 (9,5; 10,5) Гц), а при прогрессирующем течении
O1=O2 – (Ме=9,5 (9,0; 10,0), p<0,06).
Пациенты с непрогрессирующим типом течения идиопатического сколиоза имели более организованную и сформированную корковую ритмику и менее выраженную дисфункцию срединных стволовых структур.
При оценке состояния внутримозговой интеграции методом когерентного анализа ЭЭГ у детей первой и второй групп выявлены изменения внутриполушарной когерентности (сглаженность переднезадних отношений, наличие межполушарной асимметрии по центрально-затылочным парам) и межполушарной когерентности (избыточный уровень интеграции в центрально-затылочных отделах) в сравнении с нормой, что свидетельствовало об изменениях межкорковых и подкорково-корковых взаимоотношений.

Абсолютные и средние показатели внутриполушарной когерентности у пациентов со сколиозом составили менее 1,2, тогда как в группе здоровых детей передне-задние соотношения в норме составляют 1,5-2,5. У пациентов с врожденным сколиозом уровень внутриполушарной когерентности в альфа-диапазоне в передних отделах был ниже в сравнении с группами здоровых детей и пациентов с идиопатическим сколиозом, значимо отличаясь по отведениям левого полушария (p=0,03). В медленно-волновом диапазоне уровень внутриполушарной когерентности оказался выше по обоим полушариям у детей первой и второй групп в сравнении с детьми третьей группы.

Показатели межполушарной средней когерентности в фоновой записи ЭЭГ по затылочным отведениям у пациентов с идиопатическим сколиозом (Ме=0,45 (0,28; 0,57)) и врожденным сколиозом (Ме=0,48 (0,42; 0,53)) превышали аналогичные показатели контрольной группы здоровых (Ме=0,33 (0,25; 0,51)). Тенденция к возрастанию когерентных связей в правом или левом полушарии у детей со сколиозом отражает особенности глубинно-корковой организации мозга. Выявленные изменения внутри- и межполушарной интеграции позволяют предположить повышение роли регулирующего влияния диэнцефально-стволовых структур на кору у детей с врожденным сколиозом и ослабление влияния со стороны понтомезенцефальных структур у детей с идиопатическим сколиозом.

Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) у больных сколиозом выявила нарушения проведения по акустическим стволовым путям и по путям общей чувствительности, которые отмечены с одинаковой частотой у пациентов первой и второй групп (33% и 34%, 63% и 57% соответственно). Сопоставление полученных данных не выявило различия в частоте встречаемости изменений АСВП (33% и 34%) и ССВП (62% и 68%) у пациентов с различным типом течения заболевания. При регистрации АСВП наиболее часто (25%) встречались нарушения проведения на понтомезенцефальном уровне (между нижней третью моста и средним мозгом): увеличение латентности III, V пиков и межпикового интервала III-V.
При регистрации ССВП нарушение проведения выявлены на уровне плечевое сплетение-ствол (46%) (удлинение межпиковой латентности N9-P13) и между каудальными отделами ствола и корой (62%) (удлинение межпиковых латентностей P14-N20, асимметрия ответов между сторонами стимуляции). Выраженные изменения АСВП и ССВП, отражающие дисфункцию стволовых структур того или иного уровня, встречались только у пациентов с прогрессирующим течением заболевания. При непрогрессирующем течении заболевания выявлены лишь легкие и умеренные изменения показателей.

Выявленные в большинстве случаев нарушения проведения по акустическим и соматосенсорным путям у пациентов с деформацией позвоночника неоспоримо свидетельствуют о заинтересованности сенсорных систем спинного и головного мозга.

По данным рентгенографии и компьютерной оптической топографии выявлено совпадение оценки степени деформации позвоночника в 92% случаев.

При оценке компенсаторно-адаптационных реакций у пациентов со сколиотической деформацией позвоночника методом компьютерной оптической топографии выявлены нарушения фронтального и горизонтального баланса туловища, которые чаще регистрировались у пациентов второй группы (в 69,2% и 76,9% соответственно), несколько реже у пациентов первой группы (в 40,4% и 57,4% случаев соответственно). Нарушение сагиттального баланса встречалось практически с одинаковой частотой у пациентов первой и второй группы (в 60,2% и 53,8% соответственно). Нарушения баланса туловища во фронтальной и сагиттальной плоскости преобладали у пациентов с непрогрессирующим течением, нарушение горизонтального баланса – у пациентов с прогрессирующим течением идиопатического сколиоза (в 49,3% и 25,9%, р=0,024).

Анализ сагиттального баланса показал увеличение угла скручивания туловища в горизонтальной плоскости и увеличение угла наклона таза в сагиттальной плоскости относительно вертикальной оси по мере нарастания степени деформации позвоночника (р=0,04). Эти показатели могут служить количественными критериями, свидетельствующими о характере течения заболевания. У пациентов с S-образной деформацией позвоночника имелся более стабильный баланс во фронтальной плоскости за счет противодуги искривления.

Изучение кинематических показателей статокинезиограммы: смещение общего центра масс во фронтальной ОЦМ(X) и сагиттальной плоскости ОЦМ(Y), увеличение общей длины (L), площади (S) и скорости (V) движения проекции ОЦМ, угла колебания статокинезиограммы − продемонстрировало ухудшение устойчивости вертикальной позы у пациентов первой и второй групп в сравнении с третьей группой (рис.1). Величина смещения общего центра масс во фронтальной плоскости у пациентов первой группы имела прямую зависимость от степени деформации позвоночника. Смещение ОЦМ во фронтальной плоскости встречалось в 2,5 раза чаще при прогрессирующем течении заболевания. У детей с тяжелой и выраженной S-образной деформацией позвоночника наблюдалось 5-8 кратное превышение значений медианных показателей площади статокинезиограммы относительно нормы.

Ухудшение всех основных стабилометрических показателей у больных сколиозом отражает, вероятно, нарушение центральной регуляции устойчивости вертикальной позы и является следствием функциональной незрелости интегративных систем головного мозга.

У детей с тяжелой степенью сколиоза, в отличие от легкой и умеренной степени, выявлено достоверное увеличение девиации общего центра масс во фронтальной плоскости (х) (p=0,038) и угла колебания статокинезиограммы (p=0,02) по мере нарастания деформации позвоночника, что может свидетельствовать о прогрессирующем снижении компенсаторных возможностей опорно-двигательной и нервной систем, участвующих в поддержании равновесия по мере нарастания степени деформации позвоночника.

Анализ амплитудно-частотных характеристик при проведении стабилометрии у пациентов с различной степенью деформации позвоночника показал увеличение амплитуды всех трех компонент основных колебаний по фронтальной и сагиттальной плоскости в сравнении со здоровыми детьми, при этом амплитуда всех компонент нарастала по мере увеличения степени деформации позвоночника. Более значимые изменения амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) выявлены во фронтальной плоскости у пациентов с прогрессирующим течением сколиоза: достоверное увеличение амплитуды и частоты колебаний первой компоненты во фронтальной плоскости (p=0,02, p=0,01).

Таким образом, компьютерная стабилометрия позволяет своевременно выявить нарушения баланса туловища, оценить степень выраженности и характер данных изменений у больных сколиозом, а также предоставляет количественные критерии, имеющие прогностическую значимость при определении типа течения заболевания.

Для прогнозирования характера дальнейшего течения сколиоза нами разработан способ оценки прогрессирования деформации позвоночника, при котором одновременно с топографическим компьютерным исследованием проводят электропунктурную диагностику (ЭПД) по методике riodoraku (патент РФ № 2233112). Данная методика позволяет установить корреляционную количественно-качественную взаимосвязь показателей компьютерной оптической топографии с данными электропунктурной диагностики. Однонаправленное увеличение модуля угла скручивания туловища и коэффициента отклонения электрокожной проводимости (ЭКП) VII канала по отношению к среднему значению общей ЭКП пациента свидетельствует о прогрессировании сколиоза.

Рекомендуемая методика скрининг-диагностики с использованием топографического и рефлексодиагностического обследования позволяет осуществить динамическое прогнозирование прогрессирования сколиотической деформации, избежать частого рентгеновского облучения ребенка, корректировать выявленные функциональные нарушения, грамотно и своевременно проводить реабилитационные мероприятия. В случаях тяжелой деформации предлагаемый способ позволяет своевременно установить показания для проведения оперативного лечения.

Главным итогом работы стало детальное изучение взаимосвязи клинических, биомеханических, нейрофизиологических показателей у больных с врожденным и идиопатическим сколиозом при различных типах течения заболевания, что позволило выявить факторы, оказывающие влияние на характер прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей, и разработать систему оценки функциональных и компенсаторных изменений у этой категории пациентов.



Комментировать:
Имя:

Сообщение:


Похожие статьи:

Клинико-нейрофизиологическая характеристика идиопатического сколиоза у детей

Категории: Детские заболевания,
На правах рукописи БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА Клинико-нейрофизиологическая характеристика идиопатического сколиоза у детей 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ