Клиническая диагностика больных с повреждениями челюстно-лицевой области

Обследование пострадавшего с травмой челюстно-лицевой области начинают с выяснения жалоб, далее анамнеза, установления обстоятельств и причин возникновения травмы. При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, каков характер травмы. Важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей.

При поступлении больного в бессознательном положении, либо в алкогольном опьянении, выясняют обстоятельства от работников скорой медицинской помощи, либо у сопровождающих лиц. При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения лица нередко сочетаются с повреждениями других областей тела. Внутреннее кровотечение, возможно, предположить, определив частый нитевидный пульс и низкий уровень кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирурга-травматолога.

Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным или субдуральным. Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате образования гематомы при внутримозговом, эпидуральном или субдуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с другими осложнениями закрытой черепно-мозговой травмы – сотрясением и ушибом головного мозга, выявление признаков, которых требует безотлагательной консультации невропатолога. Жалобы больных с травмой челюстно-лицевой области сводятся к следующему: болезненность в различных отделах лица, нарушения жевания, глотания, речи, а также смыкания зубных рядов.

При объективном обследовании, прежде всего, необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов.

Тяжесть состояния:
Безнадежное состояние – необратимые нарушения основных жизненно важных функций организма;
Угрожающее состояние – быстрое нарастание выраженных нарушений жизненно важных функций организма, для устранения которых нужны экстренные лечебные мероприятия;
Тяжелое состояние – наличие выраженных функциональных нарушений, непосредственно не представляющих угрозы для жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями;
Состояние средней тяжести – умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие опасности для жизни;
Удовлетворительное состояние – незначительные и стойко компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

Приступая к осмотру области повреждения, прежде устанавливают состояние наружных покровов: изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей. Закрытые повреждения только мягких тканей лица (ушибы) сопровождаются, как правило, ограниченным или обширным кровоизлиянием в подкожную клетчатку и мышцы, значительным отеком мягких тканей, который развивается очень быстро. Все это нередко маскирует сопутствующие повреждения костей лицевого скелета.

Обследование больного с переломами нижней челюсти заключается в оценке симптома нагрузки на поврежденную кость. При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти или ее тела кость нижней челюсти охватывают снизу пальцами правой руки, при этом I палец помещают на левый угол челюсти, а II – на правый. При медленном сближении пальцев, чем достигается легкое сдавление челюсти, возникает боль в щели перелома. Предполагая наличие перелома в заднем отделе тела челюсти или ее ветви, этот же симптом выявляют, надавливая I пальцами на подбородок больного в направлении спереди назад и снизу вверх, а остальные, укладывая на височной области.

Введенными в наружные слуховые проходы больного II пальцами определяют синхронность движений головок челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о переломе челюсти в области шейки или основания мыщелкового отростка. Определяемая при пальпации «пустота» суставной впадины указывает на перелом в области мыщелкового отростка, осложненный вывихом головки. При переломе нижней челюсти, проходящем через зубной ряд, в области ее большого отломка не происходит смыкания зубов с зубами-антагонистами верхней челюсти. В области зоны повреждения видны разрывы кровоточащей слизистой оболочки десны. Прилежащий к щели перелома зуб часто бывает подвижным.

При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном смещением отломков, определяется смещение средней линии между центральными резцами в сторону перелома. При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов образуется щель.

Клиническая картина при переломе верхней челюсти различна и зависит, прежде всего, от тяжести и локализации повреждения. При переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются на боли, кровотечение, возникшую подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение актов жевания и речи.

При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнаженные верхушки корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны. При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов. При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки крыловидных отростков основной кости II пальцами (симптом Герена) возникают боли по ходу щели перелома.

При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной может находиться в бессознательном состоянии. Больные жалуются на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия. При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и верхней губы, образуется гематома нижнего века. Обнаруживается крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы - симптом "ступеньки". При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации скулоальвеолярного гребня выявляют костные выступы. При надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина средней части лица и носа.

При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно находится в бессознательном состоянии. При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век - симптом очков. Лицо становится продолговатым, прикус - открытым.

При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при открывании рта. При осмотре больного определяют деформацию лица в зоне повреждения, возможно образование гематомы, отека.

При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и смещения глазного яблока. При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного яблока, образование гематомы век.

При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания, образование гематом век (симптом очков). При вколоченных переломах костей носа возможны перфорация передней черепной ямки и ликворея; у таких больных наблюдается "укорочение" спинки носа. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют крепитацию отломков.


В.О. Кенбаев