Классификационные и диагностические аспекты тригеминальных невропатий при челюстно-лицевой травме

Актуальность исследования определяется значительной частотой повреждения периферического звена тригеминальной системы при челюстно-лицевой травме. Патологическая афферентация с места повреждения клинически проявляется различной степенью выраженности алгических, сенсорных и парастетических проявлений. В рамках исследования проведен анализ официальной статистической документации по данным ТФОМС Воронежской области (период 22 месяца, количество случаев — 5275) по разделу «Перелом черепа и лицевых костей (шифр МКБ-Х - S02)». В количественном отношении доминируют следующие группы: 1) «Перелом нижней челюсти (S02.6)» (1938 случаев — 36,7 % от общего количества); 2) «Перелом костей носа (S02.2)» (1734 случая — 32,9 %); 3) «Перелом свода черепа (S02.0)» (490 случаев - 9,3 %); 4) «Перелом скуловой кости и верхней челюсти (S02.4)» (325 случаев — 6,2 %).

Цель исследования — разработка и совершенствование классификационных и диагностических аспектов периферических тригеминальных невропатий (ПТН) при челюстно-лицевой травме по механизму и локализации, систематизация и выделение наиболее клинически значимых повреждений нервного ствола по частоте и степени повреждения.

Проведен анализ результатов комплексного клинико-диагностического исследования пострадавших с переломами челюстно-лицевой области (305 человек). Сформированы этапы исследования.

На I этапе разработан комплекс диагностики, позволяющий объективно оценить степень нарушения функционального состояния нервного ствола. Диагностический комплекс включал клинические, лучевые, эстезиометрические и электрофизиологические исследования. На основании параметров исследования выделены критерии и определены диапазоны, позволяющие выделить 5 степеней повреждения нервного ствола [(субклиническая, легкая, средняя, средне-тяжелая и тяжелая (полное нарушение аксональной проводимости)].

Второй этап включал систематизацию и выделение наиболее клинически значимых ПТН в зависимости от локализации переломов челюстей.

На III этапе проведено сопоставление результатов клинических, лучевых, эстезиометрических, электрофизиологических исследований и типизация степени повреждения нервного ствола в зависимости от вида травмирующего фактора — механизма смещения костных фрагментов; разработана рабочая классификация механизма повреждения нервного ствола в зависимости от типа перелома, вариантов смещения костных фрагментов и степени повреждения нервного ствола.

Результаты исследования. На основании анализа полученных данных сформулированы следующие положения:

1. Разработанный диагностический комплекс верификации функционального состояния ПТН отвечает принципу информационной достаточности и позволяет адекватно проводить первичную и динамическую оценку с контролем эффективности проводимых лечебных мероприятий.
2. Наиболее клинически значимыми являются ПТН инфраорбитального нерва (локализация — переломы по Le Fort II, скуло-орбитальные переломы), нижнего альвеолярного нерва (локализация — угол, боковой отдел тела нижней челюсти, ментальный перелом) — интраканальный проксимальный отдел нервно-сосудистого ствола.
3. Степень травматизации ПТН зависит от локализации перелома, степени и направления смещения фрагментов, сроков и адекватности оказания специализированной помощи (длительность воздействия травмирующего фактора).
4. Выделены следующие 4 группы — рабочая классификация механизма повреждения нервного ствола (ПТН) при челюстно-лицевых повреждениях (указаны последовательно, варианты переломов — механизм повреждения — характерная степень повреждения нервного ствола): а) субпериостальный, полный без смещения — сотрясение, ушиб — субклиническая, легкая; б) смещение фрагментов (умеренное) по горизонтали, по вертикали — растяжение (умеренное), сдавление — средняя; в) смещение фрагментов (выраженное) по горизонтали, по вертикали — растяжение (выраженное), разрыв — средне-тяжелая, тяжелая; г) суперпозиция фрагментов — ущемление, разрыв, невротрипсия — средне-тяжелая, тяжелая.
5. Наиболее интенсивный болевой синдром и выраженность алгосенсорнопарестетического симптомокомплекса отмечается при средней, средне-тяжелой степени ПТН и при отсутствии адекватной иммобилизации, что провоцируется микроэкскурсиями костных фрагментов.

Основными направлениями являются:

1. Основополагающим фактором лечения и профилактики развития ПТН является адекватная по срокам и качеству репозиция и иммобилизация костных отломков с корректным восстановлением анатомической формы, в том числе интраканальных образований (декомпрессивная функция).
2. Клинико-функциональные параллели при вариантности травмы и степени выраженности ПТН обуславливают предвидимую целесообразность проведения нейротропной медикаментозной терапии и рациональное использование преформированных физических факторов в комплексном лечении пострадавших.
3. Комплексный подход к оценке степени тяжести челюстно-лицевой травмы позволяет разрабатывать и использовать ряд методов, ориентированных на лечение основной травмы и регулируемой стимуляцией периферического звена тригеминальной системы (электронейростимуляция в точках выхода тройничного нерва на лицо (ментальное, инфраорбитальное отверстия), тренинг жевательной мускулатуры с форетическим депонированием лекарственных препаратов направленного действия в зоне повреждения (Патент РФ № 2147895).

Разработка и использование систематизированных и унифицированных классификационных и диагностических построений ПТН при переломах костей лицевого скелета на основе многофакторного анализа позволяет проводить адекватный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, что повышает эффективность процесса оказания лечебно-диагностической помощи данному контингенту пострадавших.


Г.М. Корж
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»