Инструментальные методы исследования при гиперпаратиреозе

В настоящее время наиболее надежными методами обнаружения аденомы, уточнения ее расположения и размеров, выявления второй аденомы, что бывает у 4—6 % больных и имеет важнейшее значение, обычно являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика.

Компьютерная томография дает возможность выявить аденому и определить ее точную локализацию на шее и в грудной клетке, в переднем и заднем средостении. H.L. Carmalt и соавт. (1988) при обследовании шеи от уровня голосовых связок до верхнего конца грудины рекомендуют делать интервалы 4 мм, а для обследования переднего и заднего средостения — 8 мм. При этом аденомы размером более 10 мм удается обнаружить у 90— 96 % больных, а при их размере 8 мм — не более чем у 25 % больных. Наш опыт подтверждает эффективность такого обследования. Однако иногда приходится прибегать и к более сложным методикам.

Приводим результаты магнитно-резонансной томографии шеи и компьютерной томографии шеи и КТ с контрастом (50 мл омнипака).

На серии полученных МР- и КТ-томограмм (с внутривенным контрастированием) на уровне II грудного позвонка по его правой стенке между телом ТН-2, заднеправой стенкой трахеи и висцеральной плеврой верхушки правого легкого определяются два образования овальной формы с ровными контурами, изоинтенсивные в Т1и гиперинтенсивные в ^-положении размерами 2,4x1,7, 1,7 см и 1,7x1,1 см. Вышеописанные образования расположены за общей сонной артерией и позади трахеи.

При КТ-исследовании на описанном уровне также определяются дополнительные образования, плотность которых около 40 ед. При введении контрастного вещества образование прослеживается менее интенсивно, нежели в ткани щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет обычное расположение, ее размеры: правая доля 22 мм, левая 24 мм, перешеек 8 мм; в правой и левой долях щитовидной железы прослеживаются мелкие участки пониженной плотности.

Заключение: учитывая клинико-рентгенологические данные, вышеописанные образования по МР и КТ-характеристикам соответствуют аденомам паращитовидных желез.

Попытка обнаружить и удалить аденому через доступ на шее с частичной стернотомией не удалась. Аденома была с большим трудом удалена из доступа по второму межреберному промежутку справа. Больная выздоровела.

Ценным диагностическим методом является ультрасонография, позволяющая видеть на экране все образования шеи, в том числе и аденомы околощитовидных желез, размером до 0,6 см и даже нормальные околощитовидные железы. Метод дает также возможность определять аденомы при их расположении внутри ткани щитовидной или вилочковой железы, обнаружить их в атипичном месте, например позади трахеи. Так, нами была оперирована больная 56 лет с выраженной картиной гиперпаратиреоза: во время операции мы обнаружили и удалили больших размеров (1,5x2,5 см) аденому околощитовидной железы слева внизу. После операции состояние больной стало прогрессивно улучшаться, но через 3 мес вновь появились признаки гиперпаратиреоза. Больная длительное время не обращалась за помощью, в результате наступила внезапная смерть, что характерно для больных при кальциемии, достигающей критического уровня. На вскрытии обнаружена вторая аденома околощитовидной железы, располагавшаяся высоко за гортанью — за перстневидным хрящом; аденома не сразу была обнаружена даже опытным патологоанатомом, который специально ее разыскивал.

В.И. Корхов и Л.Г. Стуккей в 1965 г. сообщили о больных с множественными аденомами. В сборном литературном материале, касающемся 300 больных, и на основании данных, полученных у 500 оперированных больных, множественные аденомы были обнаружены у 3 % пациентов, причем в 97 % случаев они были одиночные, а 10 % аденом располагались в средостении. Мы считаем, что последняя цифра завышена, поскольку хирурги сообщают о большем проценте больных с расположением аденом в средостении.

Среди наблюдаемых нами пациентов умер только один больной, у которого аденома располагалась в заднем средостении ниже дуги аорты. Несомненно, при резко атипичном расположении аденомы для выяснения ее локализации надо применять все необходимые методы исследования.

L. Solbiati и соавт. (1983) под контролем сонографии у 42 больных тонкой иглой проводили аспирационную биопсию выявленного образования. По их мнению, это помогает уточнить диагностику, дифференцировать аденомы от коллоидных кист околощитовидных желез. У 8 больных образования находились внутри щитовидных желез, и при помощи аспирационной биопсии удалось установить, что у 3 больных это были образования из клеток околощитовидной железы, а у 5 — коллоидные кисты щитовидной железы. По опыту указанных авторов, если цитологический дифференциальный диагноз между опухолями околощитовидной и щитовидной желез и узловым зобом не представляет особых затруднений, то провести дифференциальный диагноз с аденомой щитовидной железы бывает нелегко, поэтому если размеры и расположение клеток, а также особенности расположения капилляров не помогают диагностике, нужно прибегнуть к электронной микроскопии.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО удаление аденомы околощитовидной железы подтверждено гистологическим исследованием у 92 больных. По возрасту пациенты подразделялись следующим образом: 15-20 лет — 8 больных, 21—30 лет 20, 31-40 лет — 23, 41-50 лет — 15, 51—60 — 19, 61—70 лет — 6 и 73 лет — 1 больной. Мужчин было 32, женщин — 60. Сравнительно часто аденомы располагались атипично, чаще в нижних и реже в верхних отделах шеи, в верхнем отделе заднего средостения у пищевода. У 4 больных аденомы находились в ткани щитовидной железы (атавистический признак), у 5 — располагались в переднем средостении и были удалены доступом с верхней стернотомией. У одного умершего пациента во время вскрытия аденома была обнаружена в заднем средостении ниже бифуркации трахеи. У 4 больных выявлено по 2 аденомы. При гистологическом исследовании у 86 больных обнаружены аденомы околощитовидных желез, у 4 пациентов отмечен выраженный полиморфизм и у двух — рак околощитовидных желез. Умерло 2 больных, об одном уже было упомянуто, а второй умер от гиперпаратиреоидного криза в первую ночь после поступления в стационар до оперативного вмешательства. Спасти его могла только срочно выполненная в день поступления операция. Е.А. Leacy (1988) и рядом других авторов описаны 9 больных с липоаденомой околощитовидных желез, вызывавшей повышение паратиреоидного гормона в крови с клиническими проявлениями гиперпаратиреоза.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых