Информативность и особенности выполнения внутриротовой периапикальной рентгенографии

Внутриротовая рентгенография, используемая для определения состояния корней зубов и околокорневых костных тканей, на практике в основном представлена методикой периапикальной (контактной) съемки. Сложности выполнения периапикальной рентгенографии, связанные с анатомическим строением зубочелюстной системы, объясняют невозможность получения идентичного изображения одного и того же зуба, исследованного в динамике. Особенности данной методики проявляются непропорциональным отображением корней и коронок зубов, искажением передачи пародонтальных и периапикальных костных отделов, а также расположенных в них патологических зон. Поэтому существенное значение в рентгенодиагностическом процессе на завершающем этапе имеет правильная интерпретация полученного изображения врачом-рентгенологом или врачом-стоматологом, которая может базироваться только на глубоких знаниях о закономерностях рентгеноскиалогической картины.

При анализе внутриротовых рентгенограмм врачу следует принимать во внимание, что тени зон костных деструкций в зависимости от их расположения могут суммироваться с изображением корней зубов и уменьшаться в размерах или, наоборот, проекционно вытягиваться по вертикали и становиться нечетко различимыми. В некоторых случаях кистогранулемы визуализируются как расширение периодонтальной щели. Кариозные полости в коронках всех зубов отображаются в косой проекции, особенно у верхних зубов. Поэтому может создаться ложная картина перфорации полости коронки зуба при наличии кариозного дефекта. При расположении двух корневых каналов в корне зуба на одном уровне прохождения рентгеновского луча, т.е. друг за другом, появляется ложная картина наличия только одного корневого канала. Такая же ситуация может возникнуть и у запломбированных корневых каналов. Недостоверная передача высоты межальвеолярных перегородок не позволяет судить о распространенности пародонтальных костных изменений. Проекционное наслоение изображения подбородочного отверстия на верхушки корней премоляров нижней челюсти создает ложную картину наличия периапикальных костных изменений. Точно соблюдать все правила геометрии съемки на практике не представляется возможным, поэтому часто происходящие погрешности выполнения укладки могут обусловить значительную деформацию изображения. В силу особенностей съемки меньшие проекционные искажения возникают при исследовании зубов нижней челюсти. Получить идентичное изображение одного зуба при динамическом внутриротовом исследовании не представляется возможным, так как снимки отличаются по передаче размеров и характеристик плотности почернения изображения анатомических деталей.

Отсутствие у врача знаний о перечисленных выше особенностях внутриротовой периапикальной рентгенографии обусловливает типичные ошибки при интерпретации изображения, к которым относятся: анализ рентгенограммы, выполненной со значительными методическими погрешностями; проведение измерений изображения анатомических деталей и патологических зон; оценка околокорневых костных изменений без учета геометрии съемки; определение соотношения кариозных дефектов с полостью зуба; определение вертикальных взаимоотношений анатомических деталей зубочелюстного сегмента между собой и с зонами деструкции костной ткани; выявление точного количества корневых каналов в каждом из корней зубов; оценка состояния губчатой кости; дифференциация поражения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей; проведение денситометрических измерений и их сопоставление при динамическом исследовании зоны интереса.

Методические погрешности выполнения данной методики еще в большей степени затрудняют объективную диагностику и часто проявляются возникновением искажения формы зубов за счет увеличения или уменьшения размеров их изображения, что сопровождается плохой дифференциацией дентина и эмали, грубым искажением передачи формы полостей коронок и корневых каналов. Погрешности чаще происходят при съемке зубов верхней челюсти. Нередко возникает чрезмерное увеличение или уменьшение плотности почернения изображения.

К наиболее распространенным погрешностям внутриротовой рентгенографии относятся: изменение наклона рентгеновской трубки к зубоальвеолярной области, неправильная центрация рентгеновской трубки по вертикали и горизонтали, неправильное положение рентгеновской пленки во рту пациента, недостаточная фиксация головы пациента подголовником; неправильное сочетание параметров напряжения и экспозиции съемки, погрешности времени и качества фотообработки пленки. Ошибками при выполнении внутриротовой рентгенографии являются: попытка на одну пленку получить изображение большего, чем возможно количества зубов; наличие во время исследования съемных зубных протезов по рту пациента, очков на лице пациента; прикосновение пальцами рук к пленке, находящейся недостаточное время в фиксаже и сушке, а также несвоевременная заправка емкостей проявочной машины или баков-танков фотохимическими реактивами или их полное отсутствие.

В настоящее время при исследовании зубов и периапикальных тканей широко применяется цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография). Качество цифрового изображения сопоставимо с исследованием на рентгеновскую пленку. Особенности и проекционные искажения, а также погрешности геометрии съемки при цифровой и аналоговой рентгенографии имеют сходство. Однако наличие пленкодержателя снижает количество ошибок установки пленки во рту пациента. В то же время использование пленкодержателя у пациентов с повышенным рвотным рефлексом или отеком мягких тканей полости рта не представляется возможным.

Специфической для цифровой съемки погрешностью является не использование постпроцессорной обработки изображения с оптимизацией параметров яркости и контрастности, неприменение фильтров для увеличения резкости и уменьшения шумовых теней, что снижает качество отображения анатомических деталей. Поскольку специальные проявочные машины, предназначенные для получения цифрового внутриротового изображения на рентгеновскую пленку, отсутствуют, имеется возможность распечатывать изображение только на фотобумагу, что снижает качество передачи структуры зубов и костной ткани. Распространенной ошибкой при получении внутриротового изображения является его распечатывание на обычную бумагу, что приводит к значительной утрате качества снимка и делает невозможным объективную оценку состояния интересуемой зоны.

Таким образом, внутриротовая периапикальная рентгенография является сложной методикой при получении и интерпретации изображения. Отклонения от правил съемки приводят к искажению опорных для диагностики скиалогических показателей, снижая достоверность полученных данных.


А.П. Аржанцев
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»