Характеристика больных, подлежащих эндопротезированию

Предоперационная подготовка представляется важным фактором достижения успешного результата при эндопротезировании суставов, так как именно на этом этапе выясняются насущные проблемы и формулируются требуемые решения. С больным необходимо провести детальное обсуждение, затрагивающее преимущества, риск, альтернативы, результаты и осложнения эндопротезирования сустава. Хорошо осведомленный больной становится активным и старательным участником лечения как до, так и после оперативного вмешательства.

Обследование пациентов обычно начинается амбулаторно и включает осмотр терапевта и по показаниям - невропатолога, кардиолога, эндокринолога, пульмонолога, уролога, гастроэнтеролога и других специалистов; клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные обследования (флюорография, ЭКГ).

При понимании важности дооперационной оценки состояния жизненно важных систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной; печеночной и почечной функций; значения дополнительных исследований, коррекции обнаруженных дефицитов и премедикации - меняется отношение к роли врача-анестезиолога. Пациенты начинают видеть в анестезиологе специалиста, который обеспечит их безопасность в ходе операции применением на аргументированных основаниях оптимального вида анестезии. Этому способствуют беседы при предоперационном посещении, способные уменьшить опасения пациента в ожидании связанных с хирургическим вмешательством неприятных переживаний и осмотр анестезиолога. В представлении больного анестезиолог является органичным участником дооперационного лечения, хирургической и послеоперационной бригад, наравне с хирургами, врачами палат послеоперационного наблюдения и интенсивной терапии.

Перед эндопротезированием крупного сустава все больные должны иметь подробную историю болезни с описанием данных обследования, заключением терапевта и других консультантов. Взвешивается целесообразность избранного хирургического вмешательства в соответствии с клиническим состоянием больного. Определяются факторы, которые могут вызвать осложнения во время операции или после нее, и составляется оптимальный план лечения. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного имеет первейшее значение.

В серии наблюдений В.М. Кустова из 1632 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов людьми зрелого, пожилого и старческого возраста с тяжелой полиорганной патологией были 1518 человек (или 93,0%). Наиболее частыми из сопутствующих заболеваний у них являлись распространенный атеросклероз с поражением коронарных артерий и мышцы сердца (56,0%), гипертоническая болезнь II-III стадии (68,8%), пиелонефрит и другие болезни мочевыводящей системы (5,1 %), сахарный диабет. Сопутствующая патология выявлена при комплексном обследовании у 83,8% больных, почти половине из них (43,8%) требовалась предоперационная подготовка. Сходная картина наблюдалась и другими авторами.

Со стороны бронхолегочной системы преобладали хронический бронхит, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, нарушения вентиляции легких и газообмена с пониженным коэффициентом использования кислорода и дыхательной недостаточностью.

Наличие значительных изменений сердечно-сосудистой системы (выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь) считается относительным противопоказанием к любым операциям, сопровождающимся тяжелой операционной травмой и значительной кровопотерей, в том числе и реконструктивным вмешательствам на тазобедренном суставе.

И.В. Барабаш на основании исследования состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста делит больных коксартрозом на три группы. Лицам до 45 лет специфическая подготовка, как правило, не требуется. Больным в возрасте от 45 до 59 лет с учетом результатов ЭКГ необходимо этиопатогенетическое лечение в течение 2-3 недель, а пожилым пациентам (60 лет и старше) нередко нужна длительная предоперационная терапия, направленная на достижение устойчивой компенсации их состояния.

Следует подходить с настороженностью к поражениям пищеварительной системы, поскольку длительный прием многими больными неспецифических противовоспалительных препаратов может привести к возникновению эрозивного гастрита и бессимптомных язв желудка. Для их выявления определяют базальную кислотность, проводят фиброгастродуоденоскопию. Заболевания желудочно-кишечного тракта, включая язвенную болезнь и кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, требуют изменения схемы профилактики тромбэмболических осложнений.

Большое значение имеет состояние мочеполовой системы. У многих больных в анамнезе имеет место инфекция мочевых путей, у некоторых - с хроническим течением. Задержка мочеиспускания является обычным послеоперационным осложнением у старых больных и часто требует инструментального вмешательства. Тщательная оценка состояния и лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы должны быть предприняты задолго до операции.

А.Н. Веденский с соавторами подчеркивали важность тщательного контроля за процессами свертывания крови в до- и послеоперационном периодах и советовали шире проводить такие инструментальные исследования, как допплерография, окклюзионная плетизмография, а в случае развития послеоперационного тромбоза глубоких вен нижней конечности прибегать к рентгеноконтрастной флебографии. Тромбэмболическая болезнь представляет собой значительный процент послеоперационных осложнений.

Предоперационная оценка опасности развития или обострения инфекции очень важна как для хирурга, так и для анестезиолога. Больных с ревматоидным артритом, предшествующими операциями, использованием гормональных препаратов, выраженным ожирением, сахарным диабетом, метастатической болезнью можно отнести в группу риска по частоте возникновения инфекции.

Использование в анамнезе гормональных препаратов, приведшее к нарушению функции надпочечников, может потребовать заместительной терапии. Длительное применение или нерациональное использование гормональных препаратов может замедлить процесс заживления послеоперационной раны или спровоцировать воспалительные осложнения в области операции. Нарушения функции щитовидной железы необходимо скорректировать до операции, а хирургическое вмешательство отложить до ее нормализации. Патология паращитовидных желез с сопутствующим нарушением кальциевого обмена может в последующем вызвать осложнения. Течение сахарного диабета необходимо тщательно контролировать и совместно с эндокринологом составить детальную схему применения антигипергликемических препаратов и инсулина, чтобы избежать осложнений во время и после операции.

Все пациенты групп риска проходят интенсивную предоперационную подготовку, им назначаются, помимо проводимых каждому пациенту общекпинических анализов, дополнительные лабораторные тесты, включающие микробиологический анализ мочи с выявлением флоры и чувствительности её к антибиотикам, определение электролитов крови, функции печени и скорости свертывания крови.

Схемы коррекции наиболее часто встречающихся нарушений представлены И.В. Барабаш, Н.В. Корниловым с соавторами. При артериальной гипертензии назначают гипотензивные средства в сочетании с бетаблокаторами и мочегонными, при коронарной недостаточности - коронаролитики и препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Для купирования сердечной недостаточности, кроме последних, применяют сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические средства, бетаблокаторы. При патологии печени для нормализации её функции используют инфузии глюкозы (фруктозы) с инсулином, гепатопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты в сочетании с диетой. Нарушения со стороны мочеполовой системы ликвидируют диетой, уросептиками, по показаниям - антибиотиками.

Так как эндопротезирование тазобедренного сустава является плановой операцией, благоразумно отложить его до тех пор, пока не будут оценены все особенности состояния больного, излечены сопутствующие острые заболевания, и пока как хирург, так и анестезиолог не будут полностью удовлетворены состоянием больного.

Заблаговременное выявление сопутствующих заболеваний позволяет назначить соответствующую предоперационную терапию с целью профилактики возможных осложнений или отказаться от тяжёлого оперативного вмешательства в пользу менее травматичного.

Пациенты с нестабильностью суставов и болями, лишающими их сна, могут настаивать на замещении сустава, несмотря на обусловленный исходно существующими тяжелыми соматическими заболеваниями серьёзный риск периоперационных осложнений и угрозу самой жизни. Распространенным явлением следует признать недооценку больными тяжести имеющихся у них заболеваний, отсутствие представлений об их влиянии на течение интра- и послеоперационного периодов; возможно сознательное сокрытие части информации об имеющейся патологии.

При лечении пострадавших со свежими переломами шейки и проксимального отдела бедренной кости, исходя из оценки их предоперационного состояния и возможности успешной реабилитации, приходится делать выбор между тотальным и однополюсным эндопротезированием или металлоостеосинтезом. Увеличение продолжительности операции и объема кровопотери, приемлемые для одних пациентов, могут стать трудно преодолимыми для других.

Исходно здоровый пациент преклонного возраста при отсутствии иных повреждений вследствие травмы, вызвавшей перелом шейки бедра, может рассматриваться как кандидат для тотального эндопротезирования.
Хирурги вправе рассчитывать на то, что их коллеги-анестезиологи объективно оценят состояние пациента, степень риска вмешательства и предложат оптимальный вариант обеспечения операции. Если больной дал согласие на операцию, анестезиологическое пособие планируется таким образом, чтобы в полной мере обеспечить безопасность вмешательства и по возможности предупредить возможные осложнения.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб