Дентальная объемная томография в дифференциальной диагностике заболеваний зубочелюстной системы

Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. В диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух (ВЧП) врачи-оториноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. В настоящее время врачи-стоматологи и врачи-оториноларингологи имеют возможность получать цифровое трёхмерное изображение зубочелюстной системы (ЗЧС) и челюстно-лицевой области (ЧЛО) в процессе диагностического обследования, благодаря совершенно новому аппарату — дентальному компьютерному томографу. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография (3Д КТ) на аппаратах типа: 3DX Accuitomo (фирма «Morita», Япония); GALILEOS (фирма «Sirona», Германия), Picasso Pro (фирма «Vatech, Е-WOO», Южная Корея) нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний ЗЧС, ЧЛО, ВЧП и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в Системе стоматологических клиник MEDИ (г. Санкт-Петербург, г. Москва) и в других лечебных учреждениях.

С декабря 2005 г. и по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах прошли обследование более 10 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями ЗЧС, ЧЛО, ВЧП, ВНЧС. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки ВЧП остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в ЧЛО. Воспалительные процессы ЧЛО, несмотря на их активное изучение, представляются актуальными и в настоящее время.

Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для которого характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущее значение в распознавании одонтогенного гайморита имеет ортопантомография. Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированных ВЧП с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. На ортопантомограммах определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна ВЧП. При остром гайморите на рентгенограмме отмечается отек, утолщение слизистой оболочки пазухи и/или уровень жидкости. Воспалительные изменения ВЧП могут возникнуть вследствие перфорации дна ВЧП при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, может наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты).

Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на ВЧП и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно ВЧП, могут вызывать воспалительные изменения пазух. При подозрении на одонтогенную кисту ВЧП или одонтогенный гайморит в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию (3Д КТ).

Разработка и внедрение в клиническую практику трехмерной дентальной компьютерной томографии 3DX РКТ ЗЧС и ЧЛО явились значительным достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями. 3Д КТ дает детальную оценку в 3 плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения. Кроме клинико-инструментальных и эндоскопических исследований, использовали специальные методы лучевой диагностики: цифровую дентальную внутриротовую рентгенографию, цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области и околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию с компьютерной обработкой изображения и локальной денситометрией, трехмерную дентальную рентгеновскую компьютерную томографию.

В результате проведенных исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипозно-кистозные заболевания ВЧП и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалительного процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти. Для оценки данных клинических случаев с учетом выявленных анатомических и патологических особенностей, обнаруженных при стандартном рентгенологическом обследовании (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) и трехмерной дентальной компьютерной томографии, требуются проведение консультации пациентов у врача-оториноларинголога. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевания даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения до начала манипуляций и во время их проведения, снижать риски врачебных ошибок. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух. При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов.

Таким образом, трехмерные компьютерные дентальные томографы 3DX Accuitomo/FPD ("Morita"), GALILEOS ("Sirona") и Picasso Pro («Vatech, Е-WOO») являются универсальными диагностическими аппаратами нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Трехмерный дентальный компьютерный томограф является мощным инструментом, открывающим новую эпоху в диагностике патологий ЧЛО и ЗЧС, обладая несомненными преимуществами для пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений. Наш опыт использования 3Д КТ свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных. 3Д КТ имеет широкий спектр применения, но исключительная диагностическая ценность проявляется в следующих клинических случаях: непрорезавшиеся (ретенированные и дистопированные) зубы; диагностика в эндодонтии; травмы ЗЧС и зубов; диагностика в имплантологии; патологические процессы в периодонте и пародонте; заболевания височно-нижнечелюстных суставов; опухолевые процессы, опухолеподобные и воспалительные заболевания ЧЛО и ЗЧС, дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных заболеваний верхнечелюстных пазух.


М.А. Чибисова, А.А. Зубарева
Санкт-Петербургский институт стоматологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова