3D технологии в лучевой диагностике кистозных новообразований челюстей

Цель работы — провести анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике кист и некоторых новообразований челюстей с учетом принципов доказательной медицины.

Обследовано 270 пациентов в возрасте от 7 до 75 лет (мужчин - 120, женщин — 150). Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически. В зависимости от локализации и распространения патологического процесса выполнены рентгенограммы интраоральные: периапикальные и окклюзионные (цифровой и пленочный варианты — 210 исследований); экстраоральные: контактные, тангенциальные в косых проекциях, нижней челюсти в боковой проекции (120), увеличенные панорамные рентгенограммы челюстей (45), ортопантомограммы (85), УЗИ высокого разрешения (21), дентальные объёмные томограммы (34), МСКТ (23), МРТ (20).

Для оценки диагностической эффективности методов использовали объективные параметры, операционные характеристики исследования — чувствительность (Se, sensitiviti) и специфичность (Sp, specifiti). Вспомогательными критериями информативности являются точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного результата (+VP, positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (-VP, negative predictive value).

Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных позволил установить, что у 265 больных с кистами и новообразованиями челюстей выявлен симптом деструкции костной ткани, а у 5 — повышение плотности структуры костной ткани (остеома — у 2, одонтома — у 3). У подавляющего большинства компактные пластинки лунок корней зубов, располагающихся в зоне патологического очага, не прослеживались (были разрушены). У больных с радикулярными и фолликулярными кистами, амелобластомами, остеобластокластомами имело место смещение корней (дивергенция) и коронок (конвергенция), деформация челюстей за счет симптома вздутия. У 57 человек обнаружен симптом Венсана (нарушение чувствительности кожи щеки на стороне поражения).

Рентгенологические признаки кистозных новообразований были выявлены на ортопантомограммах, увеличенных панорамных рентгенограммах. Однако, оценка степени распространения патологического очага на верхнечелюстный синус, полость носа, нижнечелюстной канал, вестибулярно и орально была возможной лишь благодаря дентальной объемной томографии (ДОТ) и МСКТ.

Чувствительность ортопантомографии составила 89,7%, МСКТ — 93,8%, ДОТ - 97%;
специфичность методов - 75,7%, 95,4%, 94%;
точность методов составила 89,8%, 95%, 95,4%;
+VP - 89,7%, 98%, 96%;
-VP - 89,7%, 95%, 95%.

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография позволили с большой точностью диагностировать кисту, новообразование, измерить расстояние или степень вовлечения в патологический очаг смежных анатомических образований. В 5% случаев диагностика с помощью МСКТ была затруднительной вследствие возникновения артефактов от наличия во рту металлических коронок. При использовании ортопантомографии в выявлении кисты нижней челюсти в области зубного ряда, для определения степени деформации челюсти и распространения потребовалось дополнительное исследование с помощью интраоральной окклюзионной радиовизиографии нижней челюсти в аксиальной проекции. Судить о распространении патологического очага на верхней челюсти, в частности, нёбно, вестибулярно, в просвет верхнечелюстного синуса, полость носа, возможно лишь благодаря МСКТ и ДОТ.

У 202 больных выявлены кисты челюстей (из них у 120 человек радикулярная, у 45 — фолликулярная, у 19 — кератокиста, у 10 — остаточная резидуальная, у 8 — травматическая). У 165 больных с радикулярными и фолликулярными кистами причинный зуб был поражен кариесом, электровозбудимость его отсутствовала. Очаг деструкции имел округлую форму (размером в диаметре от 1,5 до 2,6 см) с четкими, ровными контурами с наличием склеротического ободка по периферии (свидетельствующего о радикулярной кисте). Радикулярные кисты у детей от 7 до 12 лет располагались в области бифуркации и верхушек корней, пораженных кариесом временных зубов, прилегая к компактной пластинке верхней стенки фолликула (которая не прослеживалась). При фолликулярных кистах рентгенологическая картина соответствует таковой при радикулярной кисте. В отличие от радикулярной, структура очага деструкции при фолликулярной кисте не гомогенная за счет наличия внутри его зачатков постоянных зубов. У 15 больных возникали сложности в оценке состояния зачатка постоянного зуба и степени его вовлечения. Для разрешения этих проблем использованы дентальные объемные томограммы, в том числе и 3D реконструктивные изображения. В 16 случаях кератокиста локализовалась в зоне нижних третьих моляров, в 2 случаях — в области премоляров и во фронтальном отделе челюсти — в одном случае. В отличие от других кист, контуры патологического очага при кератокисте волнистые и, как правило, сохранены замыкательные компактные пластинки лунок корней зубов, проецирующих на участок разрежения. У 5 человек киста представлена в виде одиночного с четкими волнистыми контурами очага, а у 11 — поликистозным образованием, напоминающим амелобластому.

Отличия рентгенологической картины травматической кисты подбородочного отдела нижней челюсти выявлены у 10 человек: компактные пластинки лунок центральных зубов, на которые проецировался очаг деструкции, прослеживались на всем протяжении, создавая ложное впечатление, что корни этих зубов располагаются внутри кисты.

У 17 больных амелобластомой челюстей обнаружены очаги деструкции с четкими границами, полициклическими контурами, овальной формы. Структура патологического участка разрежения не однородна за счет наличия костных перегородок, формирующих несколько округлой или овальной формы, примерно одинаковых по размерам, камер. По нашим данным, в 70% опухоль располагается на нижней челюсти в области моляров, угла и ветви, в 20% — в зоне премоляров и лишь в 10% в подбородочной области. У 12 человек визуализировалась резорбция верхушек корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Не гомогенный очаг деструкции (за счет наличия мелких и мельчайших, различных по форме и величине полостей, отделенных друг от друга костными перегородками — ячеистый вариант) при остеобластокластоме выявлен у 14 больных, литический — у 6. У всех больных имела место значительная деформация нижней челюсти за счет симптома вздутия. У 6 больных были жалобы на подвижность интактных зубов, нарушение чувствительности кожи щеки и губы (симптом Венсана). Компактные пластинки лунок интактных зубов, вовлеченных в патологический процесс, были разрушены. Резорбция верхушек корней выявлена у 10 больных.

У 5 человек в возрасте от 7 до 13 лет диагностирована внутрикостная одонтогенная миксома. Клинически опухоль проявлялась утолщением челюстной кости на стороне поражения. Во всех случаях на рентгенограмме опухоль имела поликистозный характер в виде множества четырех — и треугольных полостей. Замыкательные компактные пластинки лунок и периодонтальные щели вовлеченных зубов прослеживались на всем протяжении.

Очаг деструкции при инфильтрирующих новообразованиях имел нечеткие, неровные контуры. У 4 больных обнаружен рак слизистой оболочки рта с распространением на челюстные кости и смежные анатомические образования, у 3 — рак слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У этих больных клинически отмечалась длительно не заживающая язва слизистой оболочки. Участки деструкции имели нечеткие «изъеденные» контуры. Выявлено тотальное затемнение одного из верхнечелюстных синусов. При этом не дифференцировались компактные пластинки нижней, медиальной и латеральной его стенок.

Для выявления деструкции альвеолярного отростка оптимальными являются интраоральные контактные радиовизиограммы (компьютерные дентальные рентгенограммы), позволяющие оценить и прорастание опухоли в верхнечелюстной синус.

На магнитно-резонансных томограммах четко виден мягкотканный компонент опухоли, распространение ее в соседние органы, по интенсивности сигнала можно судить о присоединении вторичного воспалительного компонента. Так, при выявлении рака слизистой оболочки верхнечелюстного синуса довольно часто отмечается затемнение клеток решетчатого лабиринта, что на основании традиционных рентгенограмм обычно расценивается как прорастание опухоли.

Ультразвуковое исследование — оптимальный метод в диагностике боковых кист шеи, опухолевых процессов слюнных желез, сосудистых новообразований челюстно-лицевой области.

Таким образом, цифровая дентальная объемная томография является более предпочтительной в виду относительной простоты метода, низкой лучевой нагрузки на пациента по сравнению со спиральной компьютерной томографией и, тем более, рентгенографией.


В.П. Трутень
ГОУ ВПО «МГМСУ»