Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика, методы лечения

Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние нередко сопровождаются отрывом малого вертела.

А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.

I тип.
Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги.
II тип.
Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи.
III тип.
Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто.
IV тип.
Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным смещением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровождать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная наружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов.
V тип.
Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертельной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вертела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кнаружи резко выражена. Встречается часто.
VI тип.
Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги нерезко выражена. Встречается редко.
VII тип.
Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко.

Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины получают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей - шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных переломов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого проявления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе которых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень истончается и становится слабым и хрупким.

Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окружающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губчатого вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-задней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не восстанавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра, что, по мнению В.А.Чернавского, не следует считать дефектом лечения.

Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области.

Клинические симптомы шеечных и вертельных переломов сходные, но больные с вертельными переломами производят впечатление более тяжелых. Это зависит от более значительной болезненности при внесуставных переломах, чем при внутрисуставных шеечных переломах.

Клинические симптомы вертельных переломов:
- резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра;
- значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела;
- значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы прилегает к постели;
- относительное укорочение ноги на 2-4-6 см в зависимости от степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение отсутствует;
- большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона;
- линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка;
- равнобедренность треугольника Бриана нарушена;
- пальпация проксимального конца бедра, области большого вертела усиливает боль;
- положительный симптом "прилипшей пятки". Подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции.

Первая помощь больным с вертельными переломами заключается в иммобилизации ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также в подкладывании с боков голени и стопы валиков с песком или ватных подушек.
В стационаре после установления диагноза необходимо произвести обезболивание места перелома - новокаин (2С мл 2% раствора) вводится в наиболее болезненную точку проксимального конца бедра.

Принципы лечения вертельных переломов

Вертельные переломы дают высокую летальность у пожилых и старых людей. Это может быть связано с методом лечения вертельных переломов. Вертельные переломы хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. При консервативном лечении вертельные переломы срастаются независимо от степени смещения костных фрагментов. Поэтому у больных с вертельными переломами более широкое применение получило консервативное лечение, что требует более длительного пребывания больных в постели.

Консервативное лечение вертельных переломов заключается в скелетном вытяжении, при котором спица проводится через верхний метафиз (бугристость) большеберцовой кости. Цель такого лечения - предупредить смещение отломков, устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения.

При лечении вертельных переломов скелетным вытяжением нужно соблюдать следующие правила:
- при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости, т.е. нога не отводится;
- при переломах со смещением конечности на скелетном вытяжении необходимо придать отведение, и чем больше варусная деформация вертельного перелома, тем больше отводится нога.

Груз, применяемый при лечении вертельных переломов, составляет 4-5 кг, время скелетного вытяжения 6-7 недель.

Помнить! Длительное вынужденное положение пожилых и старых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Обязательна постоянная дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, которая должна проводиться несколько раз в течение дня, необходимы уход и предупреждение пролежней, применение соответствующего медикаментозного лечения для компенсации деятельности сердечно-сосудистой, легочной, нервной систем.

Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения перелома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных переломах, ранняя иммобилизация для спасения жизни.

Оперативное лечение вертельных переломов.

Для многих больных пожилого и особенно старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положения в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вертельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.

Оперативное лечение вертельных переломов заключается в остеосинтезе перелома двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой. Операция производится обычно через 2-3 дня с момента поступления под общим обезболиванием. В предоперационном периоде нога больного находится на скелетном вытяжении на шине.

В послеоперационном периоде необходима быстрая активизация больного - дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, профилактика пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Ходить на костылях больные должны через 2 недели после операции.



Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.