Удаление огромных опухолей костей конечностей

В значительном проценте хирургических операций для удаления опухоли выполняют разрез кожи и тканей над опухолью, т.е. осуществляют хирургический доступ и начинают мобилизацию опухоли и ее выделение из тканей.

При громадной опухоли, поразившей кость на всем (или почти на всем) протяжении, до последнего этапа операции все вмешательства производят так, как будто опухоль остается на месте, а все здоровые мягкие ткани (сосуды, нервы, мышцы) удаляют; когда эти ткани мобилизованы, отделены от пораженной кости, удаляют кость с громадной опухолью. У некоторых больных при первом осмотре это кажется невыполнимым, однако чтобы отказаться от сохранения конечности, нужно убедиться в том, что ее магистральный сосуд или один из двух сосудов (на предплечье или голени) не может быть сохранен. Такие операции успешно применяют за последние два десятилетия: удаляют большие опухоли, поразившие всю бедренную или плечевую кость. Нами разработаны операции удаления обеих костей предплечья с последующим эндопротезированием: удаления всей пораженной опухолью плечевой кости вместе с лопаткой и эндопротезированием плечевой кости; удаления гигантских хондросарком или костно-хрящевых экзостозов верхнего конца бедренной кости, растягивающих и фиксирующих как глубокую артерию бедра, так и все ее ветви.

В начале операции пересекают в верхней трети бедра бедренную артерию и вену, мобилизуют опухоль, пересекают бедренную кость дистальнее опухоли, последнюю удаляют, дефект замещают эндопротезом, после чего накладывают шов сначала на вену, а затем на артерию. Были осуществлены и такие оперативные вмешательства, как резекция части таза вместе с хондросаркомой, общими и наружными подвздошными сосудами (артерией и веной) с последующим замещением дефекта аутовеной. Как показали наблюдения, трансплантат — аутовена, оба сосудистых соединения — попадает в такие неблагоприятные анатомические условия, что надеяться на благоприятных исход сохранения проходимости сосудистой вставки очень мало, тем более что диаметр вены, даже в случае ее удвоения, значительно меньше диаметра подвздошных сосудов.

Больная К., 38 лет, поступила в ЦИТО в 1982 г. с громадной хондросаркомой большеберцовой кости. Появление опухоли отметила в 1980 г.: 1,5 года назад была резецирована часть опухоли по задней поверхности большеберцовой кости, с тех пор опухоль стала расти быстрее. Обращалась в два онкологических и два ортопедических института (больная — медицинская сестра); категорически предложена ампутация бедра. При поступлении правая голень резко увеличена, кожа натянута, блестит, деформация верхней и средней трети голени, по задней поверхности опухоль подходит к самому кожному рубцу. На рентгенограммах видна деформация, участки вздутия большеберцовой кости с очагами неравномерного просветления и выраженной периостальной реакцией, особенно по наружнозаднему краю, опухоль отдавливает и деформирует малоберцовую кость.

Операция выполнена из заднего и переднего доступов. Из заднего доступа обнажены подколенные артерия и вена, место ее разделения на заднюю и переднюю большеберцовые. Передняя большеберцовая артерия и сопутствующая вена, входящие в опухоль, прошиты, перевязаны и пересечены, после чего подколенные сосуды, задняя большеберцовая артерия и вена мобилизованы на всем протяжении голени, пересечены связки, фиксировавшие головку малоберцовой кости, которая отведена в сторону. Большеберцовая кость пересечена выше и ниже опухоли, дефект замещен идентичным участком консервированной аллоболынеберцовой кости. Пациентка свободно ходит в течение 17 лет.

Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке нашла сравнительно широкое применение при лечении больных с опухолями костей в детской клинике и не получила распространения у взрослых больных, несмотря на ряд положительных качеств метода. Основным препятствием для его применения является то, что опухоли, требующие сегментарной резекции и последующей пластики, локализуются в нижнем или верхнем суставном конце бедренной кости, верхнем суставном конце или диафизе плечевой (большеберцовой) кости, где наиболее удобный для пересадки на сосудистой ножке верхний конец малоберцовой кости или неприменим, или по своим функциональным возможностям уступает соответствующим эндопротезам и другим методам свободной аутопластики (аллопластики). С развитием метода пересадки васкуляризованных аутотрансплантатов из малоберцовой кости этот метод, как показали И.Г.Гришин, А.П.Бережной, В.А.Моргунов, В.Г.Голубев (1981, 1983, 1986), M.Usui, S.Jchii, T.Matsuyama (1989) и др., найдет применение при замещении дефектов дистального конца лучевой кости и диафизов костей предплечья, для замещения диафизарных дефектов плечевой кости и реже большеберцовой кости. Пересадка васкуляризованных аутотрансплантатов имеет прямые показания, если необходимо заместить дефект кости в зоне бывшего воспалительного процесса или в зоне воспаления. По наблюдениям И.Г.Гришина, Н.Е.Махсона (1984), васкуляризованные костные и кожнокостные трансплантаты устойчивы к раневой инфекции.

У детей показания к пересадке васкуляризованных костных трансплантатов шире: так называемая зона роста головки малоберцовой кости не теряет способности к росту.

Методики замещения дефектов костей билокальным остеосинтезом по Илизарову. Ряд ортопедов применяют эти методики при лечении больных с опухолями костей. Они могут найти применение при операциях, когда резецируются диафизы костей. В настоящее время нами и другими авторами эти методы с успехом применяются. Несомненно, трудность представляют больные, у которых резецируют практически весь диафиз, и трансплантат из метафизарной части для замещения нужно перемещать на 20—25 см. Для выполнения подобных операций требуется большой опыт. Заместить дефект консервативным аллотрансплантатом проще, хотя полное спаяние и функция обычно отмечаются через 6—8—10 мес. Методика замещения методом Илизарова суставных концов кости после резекции вряд ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность сустава. Предпочтение отдают замещению эндопротезами, возвращающими конечности полный объем движений в суставе через 3 мес.

Операция «двойной» ампутации конечности. Операция, разработанная Тиховым в 1912 г. и далее активно разрабатывавшаяся на нижней конечности Богоразом и др., не получила широкого распространения в первые 40 лет XX столетия, хотя представляла большой теоретический и практический интерес. Эта операция была названа двойной ампутацией. В 1989 г. F.S.Santori и др. опубликовали работу под названием «Ампутация — резекция» почти с идентичной методикой: выполняют два циркулярных разреза выше и ниже опухоли: чтобы удалить опухоль, абластично адекватно рассекают кожу, фасцию, мышцы, а если нужно, то и магистральные сосуды. Показания к пересечению седалищного нерва возникают реже. Кость удаляют на большем протяжении, отступя 10 см от видимой границы опухоли, поэтому на интрамедуллярный гвоздь надевают эндопротез. Магистральные сосуды, нервы, мышцы, фасции сшивают. В последующем для выравнивания длины конечностей чаще укорачивают здоровое бедро.

Венозно-лимфатическая жировая пересадка для борьбы с лимфостазом. R.W.H.Pho, P.Bayon и L.Tan в 1989 г. (Сингапур) сообщили, что для борьбы с лимфостазом после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей на верхней и нижней конечностях ими разработана и с успехом применяется пересадка большой подкожной вены со здоровой ноги.
Свою операцию они назвали «венозно-лимфатическо-жировой перенос-пересадка». Вену пересекают на уровне внутренней лодыжки и с полоской подкожной клетчатки шириной 1,5 см мобилизуют до впадения в бедренную вену. В подкожном туннеле проводят по больной ноге и в верхней трети голени осуществляют анастомоз с задней большеберцовой артерией, что обеспечивает питание пересаженного жира и лимфатических сосудов, сопровождающих вену. При необходимости вену проводят под кожей живота, грудной клетки на плечо.

После больших сохранных операций на нижних конечностях переливают много крови. В Италии, например, наблюдается до 2 % гепатитов, из которых 50 % становятся хроническими. Нужно учитывать и другие инфекционные заболевания и нарушения иммунологической системы. R.S.Jr.Foster, M.C.Costanza, J.C.Foster и др. (1985), S.D.Nathanson (1985) указывают на меньшую продолжительность жизни больных, оперированных по поводу рака толстой и прямой кишок, которым переливали большое количество крови. Подобные наблюдения были сделаны на группе больных, оперированных по поводу сарком мягких тканей конечностей с высокой степенью злокачественности [Rosenberg S.A. et al., 1985].

В Институте ортопедии Риззоли с 1972 по 1982 г. велось наблюдение за 205 больными, оперированными по поводу остеогенной саркомы длинных трубчатых костей, и было отмечено отрицательное влияние больших доз переливаемой аллогенной крови.

Псевдозлокачественная костная опухоль мягких тканей. На фоне полного здоровья остро возникает локальная боль, а затем начинает пальпироваться округлой или неправильной формы, болезненное при пальпации образование; часто оно возникает после воспалительного процесса в носоглотке, легких. Отмечается повышение СОЭ и титра антистрептолизина. L.Angervall и соавт. в 1969 г. сообщили о 5 подобных наблюдениях. На КТ была видна костная тонкая округлой формы скорлупа. Радикальное оперативное удаление приводит к излечению.


Рис. 34.5. Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища.


Опухоли и опухолеподобные заболевания костей кисти. В нашем отделении было оперировано 555 больных с опухолями и диспластическими заболеваниями костей кисти. С доброкачественными заболеваниями было 407 человек (73,3 %), со злокачественными — 60 (10,8 %) и диспластическими процессами — 88 больных (15,9 %). Чаще всего встречались энхондромы (206 больных), наиболее часто локализовавшиеся в фалангах пальцев.

Хондросаркомы при этом составляли половину больных с длительно существовавшими хондромами, которые претерпевали злокачественное перерождение. Наиболее часто производили краевую резекцию у 335 больных с аллопластикой дефекта у 114, аутопластикой — у 36 и гидроксиапатитом — у 12 больных. У 41 пациента произведено эндопротезирование фаланг (метилметаксилат).

Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ раздвигает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, вызывая деструкцию фаланги (рис. 34.5).

З.Н.Уразгильдеев, О.М.Бушуев, Г.Н.Берченко создали биокомпонентный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотика, выпускаемый фирмой «Интермедапатит» (Москва). Этот препарат коллапап (патент № 2155552 от 10.09.2000) с успехом применяется более 5 лет для замещения полостей в костях, даже остеомиелитических, если они предварительно обработаны инструментально долотами, острыми ложками, а затем антисептиками с ультразвуковой кавитацией, вакуумированием. При гистологическом исследовании биопсийного материала через 6—8 нед после операции в области остеомиелитической полости были обнаружены новообразованные костные трабекулы, содержащие включения резорбируемого коллапана. Он может найти широкое применение при краевых и околосуставных резекциях в костной патологии.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых