Типичная межлопаточно-грудная резекция

Операция выполнена при следующих нозологических формах опухоли: остеогенная саркома — 7 больных, полимофрно-клеточная саркома — 4, злокачественная остеобластокластома — 3, хондросаркома — 7, синовиальная саркома — 2, злокачественные сосудистые опухоли — 3, плазмоцитома — 1, метастаз рака в лопатку — 3 больных.


Рис. 37.3. Схема операции Тихова—Лимберга.


Число выживших больных: с хондросаркомой лопатки — 11, хондросаркомой плечевой кости — 6, ретикулосаркомой лопатки, злокачественной гемангиоперицитомой, фибросаркомой плечевой кости, рецидивом десмоидсаркомы плеча, остеобластомой, десмоидфибромой лопатки, невриномой лопатки — по 1 больному. Техника операции представлена на рис. 37.3.

Больной лежит на спине с небольшим валиком под позвоночником в верхнегрудном отделе, рука несколько отведена от туловища. Выполняют типичный разрез вдоль ключицы от ее медиального отдела, а затем по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами. Чтобы не поранить v.cephalica, разрез продолжают не строго по желобку, а отступя от него на 0,5—0,7 см над дельтовидной мышцей, затем дистальнее на плечо по проекции сосудисто-нервного пучка или по краю двуглавой мышцы. Длина разреза на плече зависит от уровня, на котором плечевая кость должна быть резецирована. V.cephalica выделяют до подключичной вены и сохраняют, если опухоль небольшая и не распространяется на область суставного или клювовидного отростка. Если же опухоль имеет значительные размеры или исходит из головки плеча (особенно часто), то попытку выделения v.cephalica следует считать ошибкой, ее нужно перевязать и пересечь дистальнее, так как при ее выделении возможно вскрытие опухоли и обсеменение операционной раны.

Следующий этап — отсечение сухожилия сначала большой грудной мышцы от плечевой кости, а затем трех мышц от клювовидного отростка лопатки — m.pectoralis minor, m.coraco-brachialis и короткую головку m.biceps. Это легко произвести в тех случаях, когда под сухожилия через рыхлую клетчатку возможно провести указательный палец левой руки или мягкий зажим, над которым и выполняют рассечение. В глубине раны, окруженной рыхлой клетчаткой, хорошо виден сосудисто-нервный пучок, который скрывается под ключицей, и хирургу легче ориентироваться, приступая к следующему этапу операции — пересечению ключицы, ее надкостницы и подключичной мышцы.

Обычно ключицу лучше пересекать сразу же медиальнее ключично-клювовидной связки, т.е. на границе средней и наружной трети, и только у некоторых больных при малой степени злокачественности опухоли и ее расположении у медиального края или в других отделах лопатки, когда клювовидный и акромиальный отростки лопатки заведомо не поражены опухолью, допустимо вместе с надкостницей ключицы отделить ключично-клювовидную связку, а пересекать ключицу в пределах наружной трети или даже вычленить акромиальный конец ключицы. Обычно сохранять всю или очень длинную ключицу нерационально не только по онкологическим соображениям, но и потому, что ее дистальный конец после межлопаточно-грудной резекции будет выступать, покрытый тонким кожно-фасциальным лоскутом.

После апериостального перепиливания ключицы и пересечения заднего отдела надкостницы и подключичной мышцы, под которую нужно ввести мягкий зажим и пересекать ее послойно на глаз, обнажают на всем протяжении от лестничного пространства до верхней (средней) трети плеча сосудисто-нервный пучок, который должен быть тщательно отделен от клетчатки и лимфатических узлов и смещен книзу. После этого для избежания ненужного кровотечения, как и при межлопаточно-грудной ампутации, производят перевязку a. transversa scapulae, нисходящей ветви a. transversae colli и circumflexa scapulae, которая проходит назад между подлопаточной и большой круглой мышцами, кнутри от длинной головки трехглавой мышцы.

Далее перевязывают a. circumflexa humori anterior и posterior, прослеживают и отодвигают книзу наиболее поверхностно расположенный п. musculobrachialis, если нужно — и п. axillaris, и тщательно препарируют лучевой нерв, который почти всегда можно сохранить даже при опухолях больших размеров. Нужно помнить, что лучевой нерв проходит спереди от подлопаточной мышцы широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы и кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы ложится на заднюю поверхность плечевой мышцы.

После этого можно циркулярно пересекать мышцы плеча и апериостально плечевую кость. Если имеется опухоль тела лопатки, то можно оставить дистальную часть дельтовидной мышцы и пересекать кость ниже прикрепления лопаточных мышц к crista tuberculi majoris и crista tuberculi minoris. Если же опухоль поражает и акромиальный отросток лопатки, то необходимо иссекать всю дельтовидную мышцу и пересекать плечевую кость ниже прикрепления этой мышцы.

Далее производят разрез треугольной формы, окаймляющий кожу, расположенную над выступающей частью опухоли, и часто, углубив этот разрез, применяя ножницы с длинной рукояткой, пересекают все мышцы, фиксирующие лопатку. Мы сравнительно редко применяем типичный разрез по Лангенбеку для мобилизации позвоночного края и нижнего угла лопатки. Полная иммобилизация лопатки позволяет удалить единым блоком лопатку, дистальный отдел ключицы и верхний отдел плечевой кости с окружающими мышцами. Наилучшим методом фиксации плечевой кости является метод подшивания ее к концу ключицы, как предложил Н.И.Напалков (1898).

Каналы следует делать не слишком близко к концу обеих костей, так как возможно прорезывание ленты до образования плотных Рубцовых тяжей. Если есть хорошие дренажные трубки и активный аспиратор, то рану следует дренировать, в противном случае скопившуюся кровь можно эвакуировать путем пункции: кровь всегда скапливается в бывшем ложе лопатки.

Руку следует фиксировать косыночной повязкой и уложить на подушку осуществляя контроль за кровообращением в конечности. Кровопотеря во время операции составляет от 1 до 2,5 л в зависимости от вида опухоли Ьольные обычно через 3-7 дней встают и ходят, начинается реабилитация оольных (рис. 37.4).

Фиксацию проксимального конца плечевой кости можно производить не только подшивая его к концу ключицы, как это принято практически всеми хирургами в настоящее время, но и к ребрам в подмышечной области, к такому методу фиксации прибегали многие хирурги, а Н.Н.Махов (1958) произвел межлопаточно-грудную резекцию справа по поводу большой хондросаркомы лопатки. Он резецировал ^5 ключицы и подшил верхний конец плечевой кости одним швом к надкостнице II ребра. Это позволило больной выполнять физическую работу: она могла двумя руками поднимать и ставить на печь чугун с двумя ведрами картофеля.

Таким образом, ясно, что необходимо осуществлять фиксацию верхнего конца плечевой кости к наружному концу ключицы ко II либо III ребру (в зависимости от размера резекции верхнего отдела плечевой кости), т.е. подвешивание к кости, так как подвешивание руки, произведенное лишь путем сшивания концов пересеченных мышц и сухожилий, не обеспечивает достаточной прочности на растяжение и не позволяет восстановиться достаточной силе руки.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых