Современные подходы к хирургическому лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника

Согласно статистике, частота заболеваемости взрослого населения дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗ) достигает 822,5 на 1000 жителей, при этом дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника уверенно занимают первое место среди причин первичной инвалидности при патологии опорно-двигательной системы.

Основными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника являются стойкая боль в поясничной области, статические нарушения, а при неблагоприятном течении - симптомы моно- и полирадикулопатии. Несмотря на то, что в настоящее время наличие дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника служит одним из наиболее частых показаний к оперативному лечению у пациентов старше 65 лет, подходы к выбору хирургической тактики остаются крайне противоречивыми. Многочисленные методики, как правило, основаны на различных сочетаниях декомпрессивных и стабилизирующих пособий. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения нередко остаются неблагоприятными вследствие не устраненной компрессии нервно-сосудистых элементов при многокомпонентном стенозе позвоночного канала, сегментарной нестабильности, быстрой дегенерации смежных ПДС.

Авторы располагают опытом хирургического лечения 214 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА за период с 1998 по 2005 год. Возраст пациентов составил от 19 до 82 лет.

На основании результатов комплексного обследования пациентов (традиционная и функциональная рентгенография, позитивная миелография, КТ, КТ-денситометрия, МРТ, оценка объективного и местного статуса) выявляли основные патологические факторы, являющиеся причиной стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдромов, а также дополнительные факторы, оказывающие влияние на выбор хирургической тактики и исход лечения.
Основные патологические факторы:

• Компрессия нейрососудистых элементов позвоночного канала (локальные, центральные формы стеноза и их сочетания, дискогенного и недискогенного генеза) - 95% наблюдений.
• Нарушение стабильности ПДС (гипермобильность, нестабильность) - 25%.
• Значимые нарушения сагиттального и фронтального профиля (сегментарный кифоз, сколиоз, спондилолистез, нарушающие баланс туловища и требующие инструментальной коррекции) - 18%.
• Сочетание первых трех патологических факторов отмечено в 27% наблюдений.

Дополнительные патологические факторы:

1. Количество пораженных ПДС, требующих хирургической коррекции.
2. Состояние смежных с пораженными ПДС уровней (наличие и локализация протрузий межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность, тенденция к стенозу позвоночного канала).
3. Снижение минеральной плотности тел поясничных позвонков.

Анализ сочетания патологических факторов в каждом конкретном случае позволял сформулировать цель (декомпрессия нейрососудистых элементов, стабилизация позвоночника, коррекция нарушений профиля позвоночника) и индивидуальную программу хирургического лечения (различные методы декомпрессии элементов спинного мозга, инструментальной коррекции и костно-пластической стабилизации позвоночника).

При локальных формах компрессии нейрососудистых элементов спинного мозга применяли локальные (микрохирургические) методики декомпрессии (интерляминэктомию, истмотомию, фенестрацию пластинчатой части дужки). При центральном стенозе выполняли ламинэктомию с экономной резекцией суставных отростков с обеих сторон (до 50%). Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет. Стабильность ПДС в этом случае часто была обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п. В последние годы у молодых пациентов после удаления грыж межпозвонковых дисков производили динамическую стабилизацию сегмента межостистым стабилизатором "DIAM", а при поражении смежного ПДС без признаков нестабильности - двухуровневую установку имплантатов "DIAM".

Нестабильность ПДС требовала инструментальной фиксации позвоночника в сочетании с костно-пластическим спондилодезом. Восстановление сагиттального профиля пояснично-крестцового отдела позвоночника достигалось контракцией задних отделов позвонков (восстановление лордоза) после декомпрессионного пособия. При выборе метода костно-пластической стабилизации (PLF, PLIF, TLIF) учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника, возникающую интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса.

Значительное влияние на выбор хирургической тактики оказывали дополнительные патологические факторы, так, при трехуровневых декомпрессивных операциях у лиц молодого возраста всегда применяли ТПФ в сочетании с заднебоковым спондилодезом. При выраженных дегенеративных изменениях в смежных с пораженными уровнях их обязательно включали в зону фиксации; при начальных изменениях проводили динамическую стабилизацию этих сегментов имплантатами "DIAM". Наличие выраженного остеопороза тел поясничных позвонков являлось противопоказанием для использования инструментальной фиксации позвоночника. В данных наблюдениях предпочтение отдавали минимально дестабилизирующим методикам декомпрессии ("port-hole" technique); при исходных нарушениях стабильности ПДС выполняли PLF, а в послеоперационном периоде проводили внешнюю иммобилизацию позвоночника жестким корсетом.

Использование рациональной хирургической тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты (сроки наблюдения от 2 до 7 лет) у большинства - 88% пациентов, удовлетворительные - 8%, неудовлетворительные - 4%.


Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок А.В.
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург