Сохранные операции у больных с опухолями костей

Сохранные операции, сочетающие в себе как онкологические, так и восстановительно-ортопедические принципы, успешно применяются при лечении больных с опухолями костей (Зацепин С.Т., 1984, 2001; Сикилинда В.Д., Локшина Е.Г., 1996; Махсон А.Н., 1997; Краснов А.Ф., 1999; Демичев Н.П., 1983, 2001; Горбатенко А.И., 2003).

Характер оперативных вмешательств разнообразен и зависит от многих факторов, в том числе от размеров опухоли и степени ее злокачественности. Для удаления опухоли хирурги используют краевые, сегментарные, околосуставные резекции в сочетании с адьювантной криодеструкцией или электрокоагуляцией. Несмотря на большой выбор пластических материалов, проблема замещения дефектов костей после резекций по поводу костных опухолей по-прежнему остается актуальной. Для диагностики костных опухолей существует множество дополнительных методов исследования. Среди них важнейшим является биопсия. Мы различаем биопсию пункционную, в том числе с коагуляцией канала, троакарную, артроскопическую, открытую и расширенную резекционную биопсию.

Расширенная резекционная биопсия выполняется нами при опухолях небольших размеров (в пределах 3-4 см) с явными клиническими и рентгенологическими признаками доброкачественности процесса, подтвержденного данными радиоизотопного сканирования. Любая биопсия проводится по ходу предполагаемого разреза при выполнении окончательной операции. При этом учитывается локализация участка наибольшей деструкции костной ткани. Биопсийная костная рана обязательно заклеивается для исключения кровотечения и распространения опухолевого процесса протакрилом или акрилоксидом, можно использовать костный цемент или воск. Распространение опухоли опорно-двигательного аппарата происходит в пределах мышечно-фасциального футляра, в котором она возникла, до тех пор, пока опухоль не разрушила этот футляр. Следовательно, при биопсии желательно не повреждать мышцу и ее фасциальный футляр, поскольку фасция является естественным препятствием для распространения опухоли.

При локализации опухолевого процесса в области тазобедренного сустава ошибочным является проникновение к опухоли через большой вертел. При эндопротезировании тазобедренного сустава после резекции опухоли сохраняется большой вертел или его наружная часть. В стандарты биопсии входит, как известно, обязательное иссечение зоны биопсии при окончательной операции. Мы рекомендуем проводить биопсию тазобедренного сустава через ямку, расположенную на передней поверхности бедра, которая появляется при отведении нижней конечности с наружной ротацией (патент РФ №5056924/14). Эта ямка образована межмышечным промежутком портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра. В этом месте удается проникнуть к шейке бедренной кости, не повреждая указанных мышц. Максимальная наружная ротация приближает шейку бедренной кости к поверхности. Изучая на трупах людей прохождение тканей троакаром под углом в 60 градусов к передней верхней ости подвздошной кости, мы установили, что при этом не повреждается ни одна мышца.

Нами проанализированы результаты оперативного лечения 223 больных с различными опухолями костей. У 10 пациентов сохранить пораженную опухолью конечность не удалось, были выполнены ампутации. В остальных случаях (213) костные дефекты после удаления опухоли мы заполняли различными способами: аутопластика (106), костная пластика тутопластом (17). Также использовали пористый титан (7), коллапан (8), керамические имплантаты (6), эндопротезирование костей (11) и суставов (58).

Мы располагаем опытом 750 операций первичного и 31 ревизионного эндопротезирования тазобедренных суставов, 30 - коленных суставов (включая 4 больных с 2-сторонним эндопротезированием), 13 - плечевых, 5 - локтевых и 6 - пястно-фаланговых суставов. Из них операций эндопротезирования по поводу опухолей было выполнено 58, что составило 7,0%. Костную аутопластику мы выполняли, используя как свободные, так и несвободные аутотрансплантаты. В качестве несвободных использовали васкуляризированные трансплантаты из крыла подвздошной кости на фиксированной сосудисто-нервной ножке (патенты РФ № 2003298 и № 1805925). Для пластики дефектов плечевой кости после удаления опухолей успешно применяли мышечно-костно-надкостничные трансплантаты на мобильной сосудистой ножке, выкроенные на основе переднего отдела дельтовидной мышцы и акромиального конца ключицы (патент РФ № 2072804).

Удаление опухоли блоком вместе с капсулой позволяет в значительной степени снизить вероятность ее распространения и рецидива. Применение всего современного арсенала технических средств и пластических материалов позволяет в большинстве случаев отказаться от ампутации и выполнить реконструктивную органосохраняющую операцию.


Сикилнда В.Д., Федотов П.А., Аединов В.С, Алабут А.В., Горбатенко А.И.
ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"