Сохранные операции при опухолях костей таза

Оперативное лечение опухолей таза в отличие от опухолей лопатки началось с сохранной операции — обширной резекции костей таза вместе с опухолью (1884), и только в 1889 г. была произведена большая калечащая операция — ампутация ноги с половиной таза, получившая название «межподвздошно-брюшная ампутация» (amputatio interileoabdominalis).

Если операции при повреждениях и опухолях лопатки, менее шокогенные, начали производиться в доасептическую эру и до появления наркоза, то операции по поводу опухолей костей таза стали осуществляться после появления асептики и под наркозом, поскольку эти операции очень травматичны, а нагноения наблюдаются значительно чаще и протекают тяжелее.

Кости таза поражаются опухолями сравнительно часто: эти опухоли составляют по отношению к опухолям других костей скелета 10—15 %. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО, по сообщению В.Н.Бурдыгина, С.Т.Зацепина и др. (1998), за 40 лет под наблюдением находилось 583 больных, из них злокачественные опухоли были выявлены у 294 больных, доброкачественные — у 87 и диспластические процессы костей — у 202 человек. Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречались хондросаркомы (156), злокачественные гигантоклеточные опухоли (36), метастазы рака (32); среди доброкачественных — хондромы (21), остеоид-остеомы (18), гигантоклеточные опухоли (17). Оперировано 366 больных, производились межподвздошно-брюшные ампутации (87), удаление половины таза (14), резекции крестцово-подвздошного сочленения с пластикой дефекта (11), межподвздошно-брюшные резекции (61), частичные резекции костей таза (196). Большинству больных произведены сохранные операции.

По наблюдениям большинства авторов, кости таза чаще поражаются злокачественными опухолями. Так, Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) из 205 больных с новообразованиями у 162 обнаружили злокачественные опухоли, а у 43 — доброкачественные; И.Т.Кныш (1980) из 270 больных — соответственно у 193 и 77, D.C.Dahlin — у 233 и 59 из 292 больных.

Кости таза, покрытые со всех сторон толстым слоем мышц, мало доступны для осмотра и пальпации, диагноз опухоли может быть поставлен путем всестороннего клинико-рентгенолабораторного исследования. Особенно ценные данные позволяет получить компьютерная и магнитно-резонансная томография. Все это затрудняет раннюю диагностику опухолевых процессов в поликлинических и неспециализированных стационарах. Диагностические ошибки, по данным Н.Н.Трапезникова и Т.М.Григоровой (1978), достигают 80 %, по сведениям И.Т.Кныша (1980), — 82,4 %. Постепенно количество диагностических ошибок уменьшается.

Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) приводят сводные данные о частоте поражения костей таза различными видами злокачественных новообразований: остеогенная саркома — 133 больных, хондросаркома — 124, саркома Юинга — 101, ретикулосаркома — 45, фибросаркома кости — 14, злокачественная остеобластокластома — 2, ангиосаркома — 1 больной.

Следует согласиться с мнением Н.Н.Трапезникова и Л.А.Ереминой (1968), что при саркоме Юинга и ретикулосаркоме будут расширены показания к оперативному вмешательству после консервативной терапии, которое необходимо проводить перед операцией, особенно при локализации опухоли в костях таза. Возможно, что при улучшении диагностики и применении эффективной дои послеоперационной полихимиотерапии будут расширены показания к широким резекциям костей таза при ранних стадиях остеогенной саркомы и саркомы Юинга.

В настоящее время наиболее часто широкие резекции костей таза производят при хондросаркоме.

Показаниями к выполнению таких обширных резекций считают:

• доброкачественные опухоли;

• злокачественные опухоли с низкой потенцией роста, хондросаркомы только высокой и средней степени зрелости;

• злокачественные опухоли с небольшим мягкотканным компонентом;

• возможность удаления злокачественной опухоли вместе с покрывающими ее мышцами и фасциями;

• возможность пересечения костей, отступя на необходимое расстояние от рентгенологически определяемых границ опухоли.

Основные этапы оперативных вмешательств при опухолях костей таза были разработаны давно, однако высокий процент смертельных исходов непосредственно после операции из-за кровопотери, шока, тяжелых нагноений ран, неоднократных рецидивов злокачественных опухолей, технической сложности оперативных вмешательств останавливал хирургов от производства этих операций.

В.И.Добротворский (1934) писал, что обширные резекции костей таза связаны с большой кровопотерей и что в послеоперационном периоде во многих случаях отмечаются нагноение и смертельные исходы от сепсиса.

Однако он признавал, что резекция половины таза имеет преимущества перед межподвздошно-брюшной ампутацией: резекцию больные переносят легче, так как при ней не перевязывают крупные сосуды и не пересекают крестцовое сочленение, что часто приводит к шоку.

История развития хирургических методов лечения опухолей костей таза начинается с классических работ Н.И.Пирогова, в одной из которых он критикует существовавшие ранее доступы и описывает свой оперативный доступ: «Один и тот же разрез без всякого повреждения брюшины может служить для всех трех перевязок (aa.ileaco externae, internae, communis), в этом может всякий убедиться на трупе, нужно только в точности соблюдать правила».

Экстраперитонеальный доступ по Кремптону—Пирогову не только сохранил свое значение до настоящего времени, но и получил за 140 лет существования дальнейшее развитие и стал «классическим». Он описан во всех отечественных учебниках по оперативной хирургии.

Доступ Кремптона—Пирогова позволяет подойти ко всем образованиям, всему забрюшинному пространству соответствующей половины таза, мобилизовать общую, внутреннюю, наружную артерии, вену, бедренный нерв и начало седалищного нерва, осуществить доступ к клетчаточным пространствам таза, внутренней поверхности костей таза, лобковой, тела и крыла подвздошной кости, всей внутренней поверхности крестца, к телам V, IV, III поясничных позвонков.

Этот доступ является исходным для многих последующих доступов, предложенных различными авторами для решения «частных» задач при оперативном удалении опухолей таза, крестца, тел поясничных позвонков. В.Н.Шевкуненко (1935) среди показаний к применению доступа Пирогова указывает экстирпацию больших опухолей таза.

Следующим этапом была операция, предложенная Т.Кохером (1884), который удалил у больного практически половину таза по поводу хрящевой опухоли. Выполняя это вмешательство, он использовал доступ Пирогова, продлив разрез дугообразно кзади, проведя его над гребнем крыла подвздошной кости за линию крестцово-подвздошного сочленения и закончив над боковой массой крестца. Это наиболее широкий доступ к костям таза: передняя часть разреза позволяет отвести брюшинный мешок, мобилизовать подвздошные сосуды, бедренный нерв, пересечь lig. sacrospinosum, lig. sacrotuberosum, тупо отделить мочевой пузырь, пересечь симфиз, выделить всю внутреннюю поверхность костей, отсечь мышцы от гребня подвздошной кости или опухоли в этой области. Дугообразная форма разреза позволяет обнажить не только заднюю поверхность боковой части крестца, но и всю наружную поверхность крыла подвздошной кости до большого вертела и даже дистальнее. Этот доступ был применен нами у 3 больных, которым полностью удалили половину таза, сохранив конечность.

Второй доступ Кохера — к седалищной кости, заднему отделу тазобедренного сустава и телу подвздошной кости — также хорошо известен, описан в большинстве руководств и широко применяется в настоящее время в редуцированном варианте.

Несколько вариантов задних доступов для резекции всей подвздошной кости с тазобедренным суставом или тазобедренного сустава с телом подвздошной кости предложил Bardenheuer (1898, 1904), у которого из 47 оперированных им больных двое умерли от шока. Два варианта доступов к гребню, крылу подвздошной кости и тазобедренному суставу предложил Sprengel (1906).

В 1909 г. Н.Н.Петров произвел обширную резекцию крыла подвздошной кости по поводу фибросаркомы с хорошим функциональным и онкологическим результатом в течение 25 лет. Обширные резекции костей таза при опухолях производили в 1912—1916 гг. в клинике С.П.Федорова. В 1923 г. Я.О.Гальперин выполнил обширную резекцию таза (описана С.Я-Идашкиной, 1925) по поводу опухоли подвздошной кости. Проведен Т-образный разрез по гребню подвздошной кости и вдоль паховой складки, от середины его — перпендикулярный разрез к большому вертелу. Подвздошный сосудистый пучок мобилизован и отведен медиально, пересечены мышцы, лобковая и седалищная кости, проксимально произведено пересечение подвздошной кости и частичное разъединение в крестцовоподвздошном сочленении. Головка бедренной кости была сохранена и после удаления резецированного отдела таза частично опилена, подведена к боковой массе крестца для упора в нее и образования анкилоза и фиксирована двумя скобами. Больная умерла вскоре после операции.

Широко известен доступ к симфизу, нисходящей ветви лобковой и седалищной костям, предложенный Мак-Уортером (1929). В.И.Добротворский (1934) приводит следующие данные о результатах резекций при саркомах таза (материал Ленинградского онкологического института): на 55 операций смертельный исход в непосредственной связи с операцией отмечен в 20 случаях (35,7 %), к ним отнесены 2 пациента с незаконченной операцией и 8 — с неполностью удаленными опухолями. На 18 обширных резекций подвздошной кости вплоть до резекции половины таза отмечено 9 смертельных исходов (50 %). Из 6 типичных резекций и вылущения некостных сарком смертью больного закончилась одна. Наиболее благоприятные исходы получены при резекциях седалищных и лобковых костей — из 5 больных ни один не умер.

Благоприятными предпосылками для резекций костей таза явились: достижения анестезиологии, трансфузиологии, совершенствование хирургической техники, появление антибиотиков, улучшение знаний о различных нозологических формах опухолей костей. В связи с этим в последние годы вопросы лечения опухолей костей таза активно разрабатывают наши отечественные ортопеды и онкологи [Волков М.В., 1962, 1969; Махсон Н.Е., 1965; Красовитов В.К., 1966; Чаклин В.Д., 1967; Талышинский P.P., 1967; Корж А.А., 1967; Трапезников Н.Н., Григорова Т.М., 1971, 1974, 1978; Корж А.А., Кулиш Н.И., 1977; Кулиш Н.Н., 1978].

Ряд отечественных ортопедов предложили оперативные доступы к отдельным участкам костей таза: В.Д.Чаклин (1958) — внутритазовый доступ к дну вертлужной впадины, Н.И.Кулиш (1977) — свой доступ к дну вертлужной впадины, а также модификацию доступа Гагена—Торна.

Широко известны предложенные В.К.Красовитовым (1966) доступы для удаления опухолей костей переднего отдела тазового кольца; Р.Р.Талышинский (1969) разработал трансаддукторный доступ к переднему полукольцу таза. Известны предложения И.Т.Кныша (1965), В.П.Селиванова (1964), Milch (1935), Radley и др. (1954), R.Merld'Obinil (1968) и др.

Мы не имеем возможности привести в настоящей монографии описание всех перечисленных выше оперативных доступов к различным костям и отделам таза, они все были детально и сравнительно недавно описаны авторами, которые отметили возможности и достоинства этих способов. Однако достоинства некоторых из них преувеличены.

Мы хотели бы подчеркнуть следующее: при доброкачественных опухолях костей таза оперативные вмешательства в тех случаях, когда опухоли не вышли за пределы костей, представляют задачу средней сложности, поскольку хирургу нужно осуществить доступ к определенному отделу костей таза, имеющему нормальные контуры. Мягкие ткани можно отсекать непосредственно у кости или отодвинуть их от кости распатором, элеватором, что упрощает оперативное вмешательство.

При злокачественных опухолях костей таза, которые, как правило, к моменту обнаружения разрушают одну из костных стенок и выходят за пределы кости, необходимо применять другую оперативную технику — по Т.Кохеру (1884), Ф.О.Гальперу (1923), С.О.Португалову (1948), Н.Е.Махсону (1965) и др. Идея ее сформулирована как перечисленными выше авторами, так и особенно ярко П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (1948), которые являются одними из основоположников идеи реплантации конечности.

Реплантация конечности состоит в следующем: выделяют сосудистонервный пучок на протяжении тазовых костей и верхней трети бедра, резецируют пораженные кости таза и реплантируют конечность, т.е. выполняют операцию, аналогичную межлопаточно-грудной резекции — операции Тихова—Линберга.

Принцип первоначальной мобилизации подвздошных сосудов, бедренной артерии и вены в верхнем отделе бедра, а также бедренного нерва позволил резецировать пораженные опухолями участки костей таза, покрытые, видимо, нормальными мышцами. Этот прием сделал не столь важными многие мелкие детали оперативной мобилизации тех или других отделов костей таза.

Обширные резекции костей таза при доброкачественных и некоторых злокачественных опухолях костей таза относятся к сложным оперативным вмешательствам. Сложность заключается в следующем:

необходимо до операции точно установить нозологическую форму опухолевого процесса, а для хондросарком — и степень зрелости опухоли;

на основании оценки клинико-рентгенологических данных и собственного клинического опыта определить объем и тип хирургического вмешательства;

правильно выбрать доступ в зависимости от данных конкретных условий, уметь его применить, расширить, видоизменить во время операции;

при интимном контакте опухоли с органами таза хирургическая препаровка идет в ограниченной полости, нередко в узкой щели, что чаще ведет к повреждению опухоли и нарушению абластики, реже — к повреждению органов таза, поэтому мы стараемся, когда это возможно, пересечь костное тазовое кольцо проксимальное и дистальнее опухоли (или отсечь пораженный опухолью участок кости), сделать костный фрагмент, подлежащий удалению, подвижным, после чего появляются реальные возможности для острой и тупой препаровки и отделения внутренних органов и образований от опухоли костного фрагмента;

необходимо произвести это сложное, травматичное оперативное вмешательство возможно быстро, анатомично и с наименьшей кровопотерей;

при удалении вертлужной впадины обеспечить упор верхнего конца бедренной кости в оставшуюся часть костей таза или подвесить ее, а если это невозможно, сохранить сгибание и разгибание в новом тазобедренном суставе.

Такие оперативные вмешательства выполняют при соблюдении строжайшей асептики, в хорошо оборудованных операционных, наркоз должен осуществлять опытный анестезиолог. Для возмещения кровопотери (доходящей до 4000 мл) необходим врач, который имеет опыт переливания крови и кровезаменителей в больших количествах. Анестезиолог и оперирующий хирург в течение всей операции должны точно знать размер кровопотери, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, объем циркулирующей крови, уровень насыщения крови кислородом, центральное венозное давление. В мочевой пузырь больного перед началом операции вводят катетер для измерения скорости выделения мочи.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых