Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава: Деформация бедренной кости

Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава: Деформация проксимального отдела бедренной кости

Нормальная анатомия проксимального отдела бедренной кости достаточно вариабельна, и в подавляющем большинстве случаев удается обойтись стандартными эндопротезами при соблюдении обычной техники оперативного вмешательства. С практической точки зрения, бедро может считаться деформированным, если его форма и размеры настолько необычны, что требуется компенсация анатомических нарушений путем применения специальной хирургической техники или нестандартных имплантатов.

Деформации проксимального отдела бедренной кости могут быть врожденными (дисплазия), посттравматическими (неправильно сросшиеся переломы вертельной области), ятрогенными (лечебные корригирующие межвертельные или подвертельные остеотомии), а также развиваться вследствие метаболических нарушений в костной ткани (болезнь Педжета).

Деформации бедра классифицируются в зависимости от анатомической локализации, которая включает большой вертел, шейку бедренной кости, метафиз и диафиз. В свою очередь, деформации в каждой из перечисленных анатомических зон могут подразделяться по характеру смещения: угловое (варусная, вальгусная, сгибательная, разгибательная), поперечное, ротационное (с увеличением или уменьшением антеверсии шейки бедра). Кроме того, возможны изменения нормальных размеров кости и комбинация перечисленных признаков. Наибольшие сложности для лечения представляют деформации бедренной кости на двух уровнях и в нескольких плоскостях.

Общие принципы лечения.

При наличии деформации бедренной кости необходимо провести тщательное предоперационное планирование для того, чтобы определить возможность применения стандартных подходов и конструкций. При некоторых деформациях возникают значительные трудности в подготовке костномозгового канала. Например, смещение диафиза по ширине в сагиттальной плоскости может при введении ножки эндопротеза привести к перфорации передней кортикальной стенки. Интраоперационная флюороскопия или рентгенография позволяют контролировать ход подготовки канала и существенно снижают риск перфорации стенки бедренной кости. Хирург должен решить, может ли он установить ножку путем ее отклонения от стандартной позиции, или это невозможно, и необходимо прибегнуть к остеотомии бедренной кости. Наличие деформации оказывает влияние на выбор геометрии ножки и способа ее фиксации. Существуют разновидности деформаций, которые требуют применения бедренных компонентов специального дизайна, а в ряде случаев - изготовления их на заказ. При тяжелых деформациях нередко возникает необходимость в остеотомии бедренной кости, а в некоторых случаях - в выполнении операции в два этапа.

Таким образом, неблагоприятными факторами, создающими сложности при проведении операции и оказывающими влияние на выбор ножки протеза, являются следующие: остеопороз, деформация костномозгового канала в сагиттальной и фронтальной плоскостях, медиализация и ротация бедра, наличие неудаленных металлических конструкций. Перед операцией хирург должен тщательным образом провести планирование и иметь в своем распоряжении несколько конструкций ножек эндопротезов различного типа фиксации. Перед хирургом встают следующие вопросы:

• возможность одномоментного или этапного устранения деформации и установки эндопротеза;
• коррекция длины конечности;
• восстановление мышечного тонуса;
• выбор конструкции эндопротеза;
• удаление металлоконструкций, установленных при предыдущих операциях.

Нами используется следующая рабочая классификация деформаций:

1. По уровню деформации: шейка бедренной кости; вертельная область; подвертельная область (верхняя треть бедра); двухуровневая.
2. По виду смещения: одноплоскостная; двухплоскостная; многоплоскостная.

Выбор метода хирургического лечения в зависимости от уровня деформации бедренной кости

Деформация большого вертела.

Различают две основные разновидности деформации большого вертела, затрудняющие выполнение артропластики: нависание большого вертела с перекрытием входа в костномозговой канал и высокое его расположение. При нависании большого вертела значительно затрудняется подготовка канала, создается реальная угроза его откалывания и варусной установки ножки эндопротеза. Проблема эндопротезирования при высоком расположении большого вертела заключается в потенциальной возможности упора вертела в таз («импинджмент» синдром) с развитием задней нестабильности сустава при сгибании и внутренней ротации бедра, появлении хромоты вследствие недостаточности отводящих мышц бедра. Для профилактики указанных осложнений целесообразно изначально в ходе доступа выполнить остеотомию большого вертела, что облегчает подготовку канала и позволяет компенсировать силу отводящих мышц путем низведения большого вертела.

Деформация шейки бедренной кости.

Существуют три варианта деформации: вальгусная (избыточный шеечно-диафизарный угол), варусная (уменьшенный шеечно-диафизарный угол) и торсионная (избыточная антеверсия или ретроверсия). Нередко указанные виды деформации сочетаются друг с другом. Выбор метода лечения при варусной деформации зависит от наличия двустороннего или одностороннего поражения, а также от необходимости изменения длины ноги. При односторонней деформации, как правило, больная нога короче, и можно использовать стандартные конструкции. Если же хирург желает сохранить длину ноги при двусторонней деформации, необходимо предусмотреть применение ножки с меньшим шеечно-диафизарным углом (например, ножка Alloclassic имеет угол 131°) или с увеличенным «offset» и головкой с удлиненной шейкой. В этом случае удастся восстановить анатомию сустава без удлинения ноги.

Вальгусная деформация шейки бедренной кости, как правило, сочетается сузким метаэпифизом и предполагает использование ножек с узкой проксимальной частью. Кроме того, желательно применять импланты с шеечно-диафизарным углом 135° и более.

Небольшие торсионные деформации шейки бедренной кости можно компенсировать за счет соответствующего положения ножки эндопротеза. Проблемы возникают при угле антеверсии более 30°.

Если установить ножку в этом положении, то это приведет к ограничению наружной ротации и может сопровождаться вывихом бедра. Установить ножку в правильном положении можно путем установки ее на костный цемент, либо использовать протезы конической формы (типа Wagner). Другим выходом из этого положения может быть использование ножек модульной конструкции (типа S-ROM, ZMR). При тяжелых ротационных деформациях, когда другие способы операций применить нельзя, выполняют деротационную остеотомию бедренной кости.

Деформации вертельной области бедренной кости крайне вариабильны и полиэтиологичны. Принципиально возможно применение обоих типов ножек. В предоперационном периоде необходимо провести тщательное планирование с целью определения оптимального положения ножки, размера цементной мантии. Ножки цементной фиксации чаще всего используются у больных пожилого возраста при наличии признаков остеопороза. Кроме того, этот вариант эндопротезирования применяют при затруднениях с установкой ножки бесцементной фиксации.

Рентгенограммы костей таза больной В., 53 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом: а — через 6 лет после лечебной межвертельной остеотомии наблюдается прогрессирование коксартроза; б — эндопротезирование левого тазобедренного сустава стандартным гибридным эндопротезом (чашка Trilogy, Zimmer, ножка Lubinus Classic Plus, W.Link с ШДУ 126°). Выбор ножки обусловлен ее наибольшим соответствием геометрии костномозгового канала бедренной кости.

Надо иметь в виду, что при одномоментном удалении пластины (после МВО) с установкой ножки цементной фиксации возникают трудности с хорошей прессуризацией цемента. Для профилактики выхода цемента из отверстий, в которых находились винты, необходимо их плотно закрыть при помощи костных трансплантатов, выполненных в виде клинышков.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной М., 70 лет, с варусной деформацией шейки бедренной кости: а — через 12 лет после лечебной межвертельной остеотомии; б — остеопороз бедренной кости, широкий костномозговой канал предопределили установку клиновидной ножки цементной фиксации (СРТ, Zimmer) после удаления пластины.

Применение стандартных ножек бесцементной фиксации возможно после варизирующих и вапьгизирующих межвертельных остеотомий, но при небольшом изменении шеечно-диафизарного угла и медиализации дистального отдела бедренной кости. В этих случаях целесообразно использовать полнопокрытые ножки. Иногда оправдана вальгусная установка ножки эндопротеза, но при этом желательно использовать имплантаты с углом наклона шейки 126' для профилактики нестабильности.

Рентгенограммы больного С., 54 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом: а — деформация метаэпифиза бедренной кости после деротационно-вальгизирующей межвертельной остеотомии (8 лет после операции); б — небольшая медиализация позволила использовать стандартную ножку бесцемеитиой фиксации AML (DePuy); выбор ножки с достаточно протяженным покрытием шариками (5/8 длины) обусловлен необходимостью дистальной фиксации эндопротеза из-за выраженного уплотнения костной ткани на месте выполнения МВО; в, г — через 6 лет после операции.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Ф., 51 года: а — асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом бедра после вальгизирующей VIВО, выполненной 11 лет назад; б, в — ножка бесцементной фиксации VerSys ET (Zimmer) установлена с вальгусным наклоном в соответствии с геометрией метаэпифиза бедренной кости, канал клюва пластины заполнен губчатой аутокостью.

Избыточная медиализация дистальной части бедренной кости, ротационная сгибательно-вальгизирующая деформация межвертельной области значительно затрудняют выбор имплантата. В этих случаях он определяется формой канала ниже уровня деформации. При конусовидной форме, как правило, в сочетании с небольшим диаметром, имплантатом выбора является ножка Wagner, которая обеспечивает хорошую первичную фиксацию и не создает проблем с выбором ротационной установки.

Одноплоскостная деформация вертельной области с большой медиализацией дистального фрагмента и конусовидной формой канала бедренной кости: а — до операции; б — через 2 года после установки конической ножки Wagner (Zimmer).

При круглой форме костного канала предпочтение отдают ревизионным конструкциям с круглой формой ножки, одним из вариантов которых может служить ножка с «капькаром». Отличительной особенностью этой конструкции является отсутствие проксимального расширения, наличие специальных фланцев проксимальной части ножки в сагиттальной плоскости (для создания ротационной стабильности протеза) и полное пористое покрытие ножки, обеспечивающее дистальную фиксацию протеза.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Б., 53 лет: а — ложный сустав шейки правой бедренной кости, сросшийся перелом бедренной кости после меднализирующей лечебной межвертельной остеотомии; б,в — учитывая избыточную медиализацию диафиза бедренной кости, для эндопротезирования выбрана ножка с «калькаром» (Solution, DoPuy), которая имеет пористое покрытие на всем своем протяжении, что обеспечивает дистальную фиксацию эндопротеза.

Отличительной особенностью техники оперативного вмешательства является необходимость тщательной верификации костномозгового канала и всей вертельной области. Латерализация большого вертела создает ложное представление о локализации канала, а сгибательно-разгибательная деформация - о его направлении. Поэтому одной из частых ошибок является перфорация стенки бедренной кости на месте остеотомии. Предшествующее выполнение деротации проксимального отдела (как правило, кнаружи) может привести к установке протеза в положении избыточной антеверсии.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 52 лет: а — асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом после медиализирующей MBО; б — перфорация наружной стенки бедренной кости ножкой эндопротеза па месте остеотомии (интраоперационная рентгенограмма); в — переустановка ножки в правильное положение с фиксацией большого вертела серкляжами (через 1 год после операции).

Деформация подвертельной области без выраженной деформации костномозгового канала. При этом типе деформации наибольшее предпочтение отдается фиксации имплантата ниже уровня деформации, при круглом канале целесообразно использование круглой полнопокрытой ножки бесцементной фиксации, при клиновидном канале - конической ножки.

Рентгенограммы больной К., 53 лет, с деформацией бедра в подвертельной области, врожденным вывихом бедра (степень С): а — до операции; б — чашка Trilogy (Zimmer) установлена в анатомическом положении, учитывая деформацию бедренной кости в средней трети имплантирована короткая коническая ножка Wagner (Zimmer), пластика внутреннего отдела бедра на уровне шейки протеза аутокостным трансплантатом.

При выраженной деформации подвертельной области требуется:

• остеотомия на уровне деформации; установка вертлужного компонента в анатомической позиции;
• коррекция длины ноги положением ножки эндопротеза;
• восстановление мышечного «рычага» за счет натяжения и фиксации большого вертела или проксимального отдела бедра;
• обеспечение стабильной фиксации костных отломков после остеотомии.

При тяжелых деформациях необходима принципиально иная хирургическая техника, включающая выполнение остеотомии бедренной кости.

Рентгенограммы больной Т., 62 лет: а, б — врожденный вывих бедра (степень D), деформация подвертельной области после остеотомии с целыо создания опорного бедра; в — вертлужный компонент Trilogy (Zimmer) установлен в анатомическое положение, клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации с имплантацией конической ревизионной ножки Wagner (Zimmer), рефиксация большого вертела винтами; г — положение имплантата и большого вертела через 15 месяцев после операции.

Деформация на уровне диафиза бедренной кости создает сложные проблемы при выборе имплантата. Умеренные или небольшие деформации можно компенсировать при помощи ножки цементной фиксации, установленной в положении коррекции оси бедренной кости. При этом важно получить достаточную цементную мантию вокруг ножки. При больших деформациях необходимо выполнять остеотомию бедренной кости. Возможны различные варианты остеотомии. Поперечное пересечение кости является достаточно простой манипуляцией, однако надо иметь в виду, что при этом необходима прочная фиксация ножки протеза как в дистальном, так и проксимальном отломках для профилактики ротационной нестабильности. Остеотомия в виде ступеньки представляет большие технические сложности, но обеспечивает хорошую стабильность костных фрагментов. После выполнения остеотомии возможно применение ножек как цементной, так и бесцементной фиксации. Однако учитывая, что трудно предупредить попадание костного цемента в зону остеотомии, как правило, предпочтение отдают круглым ножкам бесцементной фиксации с полным пористым покрытием (при круглом канале) или коническим ножкам Wagner при клиновидной форме канала. Как правило, нет необходимости в дополнительной фиксации фрагментов, однако в сомнительных случаях целесообразно укрепить линию остеотомии аллокостными кортикальными трансплантатами, фиксированными серкляжными швами.

Учитывая вышесказанное, при сочетании корригирующей остеотомия с одновременным эндопротезированием мы определили следующие требования к хирургической тактике:

• достаточное натяжение мягких тканей на уровне остеотомии с возможным свободным вправлением головки эндопротеза;
• ротационная стабильность дистального фрагмента и его правильная ориентация;
• плотная «посадка» ножки эндопротеза как в дистальном, так и проксимальном отломках;
• достаточный контакт ножки с дистальным отломком (не менее 6-8 см);
• создание стабильной фиксации отломков за счет их фиксации по типу «русского замка».

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больной с дефектом костной ткани вертлужной впадины и деформацией диафиза бедренной кости.

Больная X., 23 лет, поступила в клинику в январе 2001 г. по поводу левостороннего диспластического коксартроза, надвертлужной ацетабулопластики титановым эндопротезом, сросшегося перелома после сгибательно-деротационной подвертельной остеотомии, дефекта головки бедренной кости, заднего подвывиха в тазобедренном суставе и укорочения ноги, на 7 см. В одном из лечебных учреждений больной последовательно, начиная с 1999 г., были выполнены следующие операции: над вертлужная ацетабулопластика, подвертельная сгибательно-деротационная остеотомия бедренной кости. В результате контакта головки бедренной кости с металлическим эндопротезом крыши вертлужной впадины наступило разрушение головки бедренной кости, развился ее задний подвывих. В клинике 15.01.01 выполнена операция в следующем объеме: наружным трансглютеальным доступом обнажен левый тазобедренный сустав, удален эндопротез крыши вертлужной впадины, резецирована головка бедренной кости. При ревизии выявлено, что вертлужная впадина уплощена, задняя стенка сглажена, имеется сквозной дефект на месте расположения металлической пластины. Бедренная кость ротирована кнутри (на месте остеотомии) и имеет угловую деформацию (угол открыт кзади и равен 35°). Выполнена костная пластика дефекта вертлужной впадины, имплантировано и фиксировано 4 спонгиозными винтами опорное кольцо Muller полиэтиленовый вкладыш установлен в обычной анатомической позиции на костный цемент с гентамицином. Произведена клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации, репозиция бедренной кости (разгибание, деротация). После обработки костномозгового канала сверлами и рашпилями установлена полнопокрытая ножка бесцементной фиксации (AML, DePuy). Линия остеотомии перекрыта кортикальными аллокостными трансплантатами, которые фиксированы серкпяжными швами. В послеоперационном периоде больная ходила с помощью костылей с дозированной нагрузкой на ногу в течение 4 месяцев с последующим переходом на трость. Дефицит длины ноги составил 2 см и компенсировался за счет обуви.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава и компьютерные томограммы больной X., 28 лет (объяснения в тексте).

Недостатками использования круглых массивных ножек является атрофия костной ткани проксимального отдела бедра, синдром «stress-shielding», клиническим проявлением которого является появление боли в средней трети бедра, на уровне «кончика» ножки эндопротеза, при физической нагрузке. При конусовидной форме костного канала предпочтительно использовать ревизионные ножки Wagner, однако надо иметь в виду, что эти имплантаты не имеют изгиба, поэтому требуется тщательный подбор имплантата по длине.

Рентгенограммы больной Т., 56 лет: а — левосторонний дисиластический коксартроз с вывихом головки бедра (степень D), деформация бедренной кости в верхней трет и после корригирующей остеотомии; б — попытка попасть в канал без остеотомии на высоте деформации оказалась неудачной (интраоперациоиные рентгенограммы); в — установлена ножка AML (DePyu), после Z-образной остеотомии бедренной кости на высоте деформации, дополнительная фиксация линии остеотомии костным аутотрансплантатом из головки бедренной кости; г, д — рентгенограммы через 18 месяцев: консолидация в зоне остеотомии, хорошая остеоинтеграция обоих компонентов, кончик протеза упирается в переднюю стенку бедренной кости (указано стрелкой), что вызывает болевой синдром при больших физических нагрузках

Рентгенограммы больной К., 42 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом (степень D), двойной деформацией проксимального отдела бедренной кости: а — до операции; б — чашка Trilogy (Zimmer) установлена в анатомическом положении, Z-образпая остеотомия бедренной кости на высоте деформации с фиксацией отломков по типу «русского замка», ревизионная ножка Wagner (Zimmer); в — стабильная фиксация обоих компонентов эндопротеза, консолидация н зоне остеотомии через 9 месяцев.

Переломы вертлужной впадины являются тяжелой травмой, в большинстве случаев носят сочетанный характер и, независимо от метода лечения, имеют неблагоприятный прогноз. С течением времени дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе возникают у 12 - 57% пострадавших. У 20% больных развивается деформирующий остеоартроз II-III степени, у 10% - асептический некроз головки бедренной кости.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава после переломов вертлужной впадины уступают исходам этой операции, выполненной по поводу деформирующего артроза тазобедренного сустава. Частота асептического расшатывания ацетабулярного компонента цементной фиксации в отдалённые сроки (через 10 лет после операции) при посттравматическом коксартрозе составляет 38,5%, тогда как при обычных формах артроза тазобедренного сустава - 4,8%. Механическая нестабильность эндопротезов бесцементной фиксации у рассматриваемого контингента пациентов также высока и доходит до 19% для вертлужного и до 29% - для бедренного компонентов. Среди причин наблюдаемых различий называют нарушение анатомических соотношений, посттравматический дефект костной ткани вертлужной впадины, застарелый вывих бедра, наличие рубцов и металлических конструкций после предшествующих операций. Более раннему появлению асептического расшатывания может способствовать молодой возраст больных и, соответственно, их повышенная физическая активность.

В зависимости от анатомических изменений после перелома вертлужной впадины и положения головки бедренной кости была сформирована следующая рабочая классификация:

• I - анатомия вертлужной впадины нарушена несущественно, сферичность сохранена, головка бедра находится в обычном положении;
• II - наличие сегментарного или полостного дефекта вертлужной впадины с вывихом/подвывихом головки бедра;
• III - последствия сложного перелома с полным нарушением анатомии вертлужной впадины и комбинированным дефектом (сегментарным и полостным) костной ткани с полным вывихом головки бедра.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб