Резекция нижнего суставного конца бедренной и верхнего конца большеберцовой кости

Показания к выполнению подобных резекций встречаются не очень часто, поскольку гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, препятствует распространению опухолевого процесса с одной кости на другую.

Первым показанием к одновременной резекции нижнего суставного конца бедренной и верхнего конца большеберцовой костей является распространение опухоли по связочному аппарату и поражение соседней кости, обнаруживаемое или одновременно с первичным очагом, или через несколько лет. Одновременное поражение нижнего конца бедренной кости (первичный очаг) и внутреннего мыщелка большеберцовой кости (вторичный очаг) мы наблюдали у 2 больных с остеобластокластомой. Переход через суставные ткани с интервалом 5—6 лет отмечен у больного со светлоклеточной хондросаркомой и гигантоклеточной опухолью.

Вторым показанием к резекции обоих суставных концов являются большие размеры опухоли, когда она окружает и деформирует суставной конец другой кости, как было у больной с гигантской остеобластокластомой дистального конца бедра.

Третьим показанием к резекции суставных поверхностей обеих костей вместе с опухолью является развитие злокачественной опухоли в суставном конце одной кости, ее выход в мягкие ткани — капсулу сустава, когда без иссечения двух суставных поверхностей и капсулы сустава невозможно абластично удалить опухоль.

Четвертое, наиболее часто встречающееся показание — злокачественные мягкотканные опухоли в области коленного сустава (синовиомы), на которых мы в настоящей работе не останавливаемся.

Таким образом, мы наблюдали 6 больных: 1) с остеобластекластомой нижнего эпиметафиза бедренной кости с переходом на верхний эпиметафиз большеберцовой кости (3 пациента); 2) с остеобластокластомой нижнего конца бедренной кости гигантских размеров (один больной); 3) с хондросаркомой верхнего конца большеберцовой кости и врастанием опухоли в капсулу сустава до среднего отдела мыщелков бедренной кости (2 больных). Обычно этим больным проводят резекцию нижней трети бедренной кости вместе с тканями капсулы коленного сустава и верхней трети большеберцовой кости (надколенник можно сохранить).

Операцию выполняют из переднего продольного доступа. Выше опухоли поднадкостнично обнажают диафиз бедренной кости, пересекают пилой Жигли, так же поступают с большеберцовой костью, но ниже опухоли. Пересекают связки межберцового сустава, отсекают сухожилия мышц-сгибателей голени по внутренней поверхности и собственную связку надколенника, надколенник со связочным аппаратом поднимают кверху. От задней поверхности капсулы сустава постепенно отводят подколенную артерию и вену после перевязки подходящих к заднему отделу капсулы сосудов. Отсекают икроножную и камбаловидную мышцы, пораженные опухолью кости удаляют. Для замещения дефекта берут трубчатый консервированный аллотрансплантат — диафиз бедренной кости (желательно без выраженного физиологического изгиба). Рассверливают костномозговые каналы соответственно диаметру титанового гвоздя ЦИТО четырехгранной формы, обычная длина которого 65—70 см. Гвоздь вводят ретроградно в бедренную кость, потом через аллотрансплантат — в большеберцовую. Желательно не только добиться интимного контакта трансплантата с концами бедренной и большеберцовой костей, но и сделать «замки» какого-либо вида или обложить места стыков аутотрансплантатами.

При наличии злокачественной опухоли — хондросаркомы, врастающей в задний отдел капсулы коленного сустава и деформирующего, иногда приходится сначала выполнить дополнительный задний доступ в подколенной впадине для мобилизации магистральных сосудов и отсечения икроножной мышцы от мыщелков бедра, камбаловидной и других мышц от большеберцовой кости. Все 6 больных живы соответственно 14, 12, 8, 7, 5 и 5 лет, местного рецидива нет, ходят без палки.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых