Плечелопаточная резекция — операция Тихона—Лимберга

Лопатка может быть поражена первичными либо метастатическими опухолями, пограничными с опухолями, процессами воспалительного характера или разрушаться опухолями мягких тканей, врастающими в лопатку. По сведениям С.Я.Стрелкова (1923), А.М.Зимана, C.F.Geschickter, M.M.Copeland (1949) и нашим данным, чаще наблюдаются злокачественные опухоли лопатки (60—87,5 %) и значительно реже — доброкачественные (35—12,5 %). H.Y.Jaffe (1958) указывает, что особенно часто встречаются хондросаркомы лопатки. Это совпадает с нашими данными. Частое поражение лопатки хрящевыми опухолями, возможно, связано с тем, что в лопатке имеется более 10 центров окостенения, одни из которых появляются на первом году жизни, другие позже, а полное окостенение заканчивается к 20—22 годам. В.М.Клинко так и указывает, что первичные злокачественные опухоли чаще наблюдаются в тех местах лопатки, где имеются центры оссификации, больше губчатого вещества.

В конце XIX — начале XX в. у хирургов сложилось твердое убеждение, что частичные резекции лопатки можно использовать только при доброкачественных опухолях, а при злокачественных они недопустимы — необходимо полностью удалять лопатку, и даже эта операция недостаточно эффективна, так как необходимо широко иссекать окружающие мягкие ткани.

Длительное время операция П.И.Тихова — плечелопаточная резекция — не была известна широкому кругу хирургов, и они предлагали больным при наличии саркомы лопатки ампутацию руки с лопаткой, от которой значительная часть больных отказывалась (рис. 37.1).

Вот почему принцип, положенный в основу классических операций П.И.Тихова (межлопаточно-грудная резекция) и Н.А.Богораза (реплантация нижней конечности), заключающийся в выделении магистральных сосудов и нервов и «двойной ампутации» оставшихся мягких частей конечности и кости выше и ниже опухоли, знаменует собой принципиально новый этап в развитии сохранных операций при опухолях верхней и нижней конечностей, плечевого и тазового пояса.

В хирургической клинике П.И.Тихова в начале второго десятилетия XX в. начинают разрабатываться операции реплантации конечности на сосудисто-нервном пучке, и четвертой по счету и второй удачной операцией была межлопаточно-грудная резекция, разработанная П.И.Тиховым и произведенная им 23.12.12 г. Эта операция ознаменовала собой начало нового направления не только в развитии сберегательных операций, производимых при опухолях лопатки, но и вообще при опухолях конечностей, так как она была разработана и произведена с учетом абластики, футлярности и зональности. Операции, выполненные Estor (1903), Б.И.Прянишниковым (1908), не удовлетворяли этим принципам.


Рис. 37.1. Больной с гигантской хондросаркомой правой лопатки.


Доказательством того, что П.И.Тихов и сотр. сознательно разрабатывали принципы сохранной абластичной операции, удовлетворяющей принципам зональности, служит следующее высказывание И.К.Баумана (1914): «Ближайшая задача хирурга, мне кажется, найти такой способ операции в плечелопаточной области при упомянутых выше заболеваниях, который, совмещая положительные стороны операции Berger и Прянишникова, был бы лишен в то же время их недостатков. Резекция верхней конечности в области плечевого сустава, произведенная по поводу саркомы последнего П.И.Тиховым, вполне удовлетворительно решает эту задачу. Резекция по выше изложенному принципу была произведена в Томске 4 раза...». Далее он пишет, что три операции сделаны на нижней конечности.

Разработка техники операции межлопаточно-грудной резекции и обоснование ее радикальности (не говоря уже об абластичности) позволяют утверждать, что П.И.Тихов является одним из основоположников сохранного направления хирургических вмешательств при злокачественных опухолях конечностей. Здесь же следует сказать и о его доценте И.А.Богоразе, который до 50-х годов продолжал разрабатывать и пропагандировать идею и методы реплантации верхних и особенно нижних конечностей на сосудисто-нервном пучке.

Несмотря на работу П.К.Баумана, опубликованную в «Хирургическом архиве Вельяминова» (1914) и краткое описание межлопаточно-грудной резекции в учебнике П.И.Тихова «Частная хирургия» (т. III), эта операция во время империалистической войны, а затем гражданской войны, очевидно, никем не была повторена до Б.Э.Линберга, который первую работу с описанием произведенной операции опубликовал в 1922 г., а затем на XX съезде Российских хирургов демонстрировал больного, которому 2 года назад произвел межлопаточно-грудную резекцию по поводу фибросаркомы лопатки с хорошим результатом, и докладывал еще о двух подобных операциях. Съезд принимает решение к имени П.И.Тихова присоединить имя Б.Э.Линберга, и с тех пор эта операция известна в литературе как операция Тихова—Линберга.

Межлопаточно-грудную резекцию, к сожалению, производят значительно реже, чем межлопаточно-грудную ампутацию. Основной причиной этого, по нашему мнению, является недостаточная информация об этой операции; если во всех руководствах по оперативной хирургии имеются целые разделы, посвященные ампутации interscapulo-thoracica, то о резекции даже не упоминается. Об отдельных статьях, появившихся в небольшом количестве в периодической печати за 75 лет, знают далеко не все, и, главное, по одной какой-либо статье невозможно составить правильное представление об этой ценной операции, которую, как показал опыт нашего отделения костной патологии взрослых ЦИТО, должны производить во много раз чаще, чем межклеточно-грудную ампутацию. Мы ставили показания к межлопаточно-грудной ампутации только у тех больных, у которых опухоль распространялась на все мягкие ткани надплечья и подключичную область, но еще оставалась возможность перевязать подключичную артерию и вену кнаружи от лестничных мышц.

Как показали наши наблюдения, даже при очень больших опухолях сосудисто-нервный пучок оттесняется опухолью и может быть выделен и мобилизован, т.е. имеется возможность произвести межлопаточно-грудную резекцию.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО по поручению В.Я;Шлапоберского с 1957 по 1964 г. тему патологии и лечения опухолей лопатки разрабатывал С.Т.Зацепин, а в 1964 г. по просьбе В.Я.Шлапоберского С.Т.Зацепин передал ^ту работу Н.Е.Махсону, который в 1965 г. обобщил результаты в кандидатской диссертации, где привел собственный материал — 9 межлопаточно-грудных резекций. Работа по лечению больных с опухолями лопатки продолжалась, и в отделении накоплен большой опыт лечения опухолей лопатки, выработаны собственные предложения.

Основные виды оперативных вмешательств при опухолях лопатки и верхнего конца плечевой кости следующие:

• краевые резекции лопатки;

• резекции суставного конца лопатки с аллопластическим его замещением или эндопротезированием;

• резекции тела лопатки с оставлением суставного конца лопатки;

• удаление лопатки — скапулэктомия;

• межлопаточно-грудная резекция (плечелопаточная резекция при злокачественных опухолях верхнего конца плечевой кости);

• реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке;

• методы удлинения нижнего отдела плечевой кости;

• удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последующим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых