Переломы в вертельной области

Переломы в вертельной области (меж-, чрез- и подвертельные) наряду с переломами шейки бедра представляют большую социальную проблему. По данным Е. James и G. Hunter, в США переломы проксимального конца бедренной кости составляют около 98 случаев на 100 000 человек.

S. Mannias и соавт. сравнили частоту переломов проксимального конца бедренной кости у городского и сельского населения Швеции за 1974—1984 гг. Они установили, что такие переломы чаще встречаются у городских жителей. Это обусловлено, вероятно, меньшей степенью остеопороза и меньшей гиподинамией у сельских жителей.

A. Lizaus-Utrilla и соавт. провели эпидемиологическое исследование переломов проксимального конца бедренной кости в Испании за 1974—1982 гт. Выяснилось, что вертельные переломы составляют примерно 16,6 на 100 000 жителей. Это значительно меньше, чем в других странах. В 77% случаев переломы произошли при умеренной травме в домашних условиях. У большинства больных был выявлен остеопороз. Авторы использовали показатели Singh, а также Barnet и Nordin: 84% больных имели, плохие показатели качества костной ткани.

Для детального изучения исходов заболевания и выбора метода лечения первостепенное значение имеет подразделение переломов вертельной зоны на анатомически четко очерченные и отличающиеся с биомеханических позиций подгруппы.

Е. Evans первым обратил внимание на необходимость выделения стабильных и нестабильных типов вертельных переломов. Очень важна сохранность концентрической протяженности кортикальной кости. R. Tronzo модифицировал оригинальную классификацию Boyd и Griffin, предусмотрев 6 типов переломов, объединив и механические факторы, и нестабильность в связи с разрушением по зад нелатеральной поверхности. Н. Ender подразделял вертельные переломы на вколоченные и переломы с диастазом. Перелом не может считаться стабильным, если на боковой рентгенограмме видна щель на уровне малого вертела или в зоне дуги Адамса. Основные варианты вертельных переломов: межвертельные, чрезвертельные, чрезвертельные оскольчатые, чрезвертельно-подвертельные (рис. 9.36—9.39).



Тактика лечения переломов вертельной зоны за последние десятилетия претерпела значительные изменения от консервативного подхода до оперативного. Оперативное лечение позволяет улучшить уход за больными, резко сократить время пребывания их в стационаре за счет ранней мобилизации. Если больной в течение длительного времени может перенести скелетное вытяжение, его можно не оперировать. Это, в частности, относится к лицам достаточно молодого возраста.

Цели оперативного вмешательства — фиксация отломков в стабильном положении, сокращение времени пребывания больного в стационаре, снижение летальности. Важным элементом оперативного вмешательства является репозиция перелома. В значительном числе случаев для достижения репозиции при чрезвертельных переломах приходится ротировать конечность кнаружи на 25—30°, чтобы закрыть дефект кости по задней поверхности. Анатомически точной репозиции почти невозможно достичь при оскольчатых переломах с разрушением медиального или заднего кортикального слоя бедренной кости. При фиксации отломков в нестабильном положении возрастает риск развития варусной деформации. Для остеосинтеза подобного типа переломов первые фиксаторы представляли собой комбинации гвоздей и диафизарных пластинок. Первоначально широкое распространение за рубежом получил трехлопастный гвоздь Smith-Petersen в сочетании с диафизарной пластинкой, разработанной Thornton и Petersen. Эту конструкцию использовали, придавая шеечно-диафизарному углу резко вальгусное положеие (150°) , чтобы уменьшить нагрузку на проксимальный фраг мент. До сих пор применяется двухкомпонентный фиксатор аналогичной конструкции, разработанный Мак Лафлином (рис. 9.40). Оба фиксатора не следует использовать при нестабильных переломах.



Неудовлетворенность результатами оперативного лечения нестабильных межвертельных и чрезвертельных переломов побудила многих ортопедов-травматологов искать новые фиксаторы и пути оперативного лечения этой группы повреждений, при этом обращали внимание на прочность остеосинтеза. S. Larsson и соавт. на бедренных костях трупов моделировали вертельные переломы, осуществляя остеосинтез разными конструкциями и затем подвергая их статическим или динамическим нагрузкам. При остеосинтезе с помощью конструкции Jewett (гвоздь в сочетании с диафизарной накостной пластинкой) деформация развивалась при статической нагрузке 2,9 кН, а при использовании винта в сочетании с диафизарной пластинкой — при нагрузке 2,4 кН.

W. Chang и соавт. изучали биомеханические показатели при разных вариантах фиксации чрезвертельных переломов со смещением. Было установлено, что предпочтение следует отдавать методам идеальной репозиции и прочной фиксации отломков с адекватным размещением металлической конструкции в шейке бедра и на диафизе бедренной кости (рис. 9.41). Шеечно-диафизарный угол более 145° приводит к большей нагрузке медиального кортикального слоя бедренной кости и ослаблению нагрузки на наружный кортикальный слой.

Н. Martinek и соавт. на моделях переломов чрезвертельной зоны бедра выполняли остеосинтез угловой пластинкой, а также гибкими стержнями. Угловая пластинка может обеспечить надежную фиксацию лишь в тех случаях, если сохранен контакт костных отломков 298 по внутренней поверхности бедра. При фиксации стержнями по Эндеру важно, чтобы проксимальный отломок находился в вальгусном положении.

Экспериментальное обоснование методик всегда проходит тщательную проверку практикой. P. Brink и соавт. проанализировали результаты применения трехлопастного гвоздя в сочетании с пластинкой Мак Лафлина, причем угол соединения этих элементов составляет 145—150° при стабильных вертельных переломах. Через неделю после остеосинтеза больным разрешали полностью нагружать конечность. Функциональные результаты оценены как хорошие у 88,2% из 52 леченых больных. Госпитальная летальность составила 1,9%, несмотря на средний возраст оперированных 77,9 года.

С. Zetterberg и соавт. на большом клиническом материале г. Гетеборга (3143 больных) за 16 лет наблюдений отметили, что произошла некоторая эволюция в методах остеосинтеза при переломах проксимального конца бедренной кости. Вначале преобладал остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной накладкой Мак Лафлина и Торнтона. Затем стали отдавать предпочтение компрессирующим винтам, жестко соединяемым с диафизарной частью конструкции. Представляет интерес монолитная конструкция AO-ASIF с фиксированным шеечно-диафизарным углом 130°. Были апробированы стержни Эндера. При неудачах первичного остеосинтеза искали показания к эндопротезированию тазобедренного сустава. Операция реостеосинтеза не рекомендуется в связи с высоким уровнем риска аваскулярного некроза.

При нестабильном типе чрезвертельных переломов после остеосинтеза по методу Эндера возникает много осложнений. J. Hogh и соавт. сравнили результаты оперативного лечения вертельных переломов при остеосинтезе трехлопастным гвоздем с диафизарной пластинкой (73 больных) и по методу Эндера (72 больных). Средний возраст оперированных 72—73 года. Во время остеосинтеза по Эндеру технические трудности отмечены у 40 больных: чрезмерная наружная ротация бедра, миграция стержней в послеоперационном периоде. Кроме того, у 15 больных были ограничения движения в коленном суставе. В группе больных, оперированных по методу Мак Лафлина, только в 3% случаев потребовалось повторное вмешательство. По мнению авторов, преимущество методики Эндера заключается в снижении риска инфекции. Однако отмечена большая вероятность повторного вмешательства для замены стержней в связи с их частой миграцией.

В. Sulyck и соавт. на основании опыта лечения по методу Эндера 169 больных с вертельными и под вертельными переломами пришли к выводу, что после операции значительно облегчается уход за больными, возможно раннее начало функционального лечения.

A. Juhn и соавт. проанализировали результаты лечения 201 больного с чрезвертельными переломами бедра (средний возраст 76 лет). Фиксация телескопической конструкции и остеосинтез по Эндеру выполнены в течение первых 48 ч после травмы. Авторы считают, 299 что метод Эндера показан при наличии сопутствующих терапевтических заболеваний.

N. Dalen и соавт. сравнили методы Эндера и Мак Лафлина в плане продолжительности операции, ее травматичности, длительности пребывания больных в стационаре. С позиции экономии больничных ресурсов метод Эндера не имеет преимуществ.

Н. Kuokkanen и соавт. изучили результаты остеосинтеза по методу Эндера у 73 больных с переломами вертельной зоны. В течение первых 30 дней умерли 3 больных, осложнения выявлены у 18: у 14 — хирургического плана и у 4 — общесоматического. В 2 случаях был надмыщелковый перелом бедра на уровне введения стержней. Рентгенографические исследования в динамике проведены 42 больным, что позволило выявить такое осложнение, как ротационное смещение отломков: от 0 до 14° — у 23 больных, от 15 до 30° — у 12, более 31° — у 7 больных. В связи с высоким удельным весом осложнений в зоне коленного сустава метод не рекомендуется применять у больных с хорошей физической активностью. Метод Эндера можно рекомендовать лишь для престарелых больных в качестве полуконсервативной методики, когда плохое общее состояние является противопоказанием для больших оперативных вмешательств. J. Waddell и соавт. проанализировали результаты лечения 723 больных в возрасте от 27 до 103 лет с вертельными переломами по методу Эндера. Операции производили в течение первых 24 ч после госпитализации. В ранние сроки после операции умерли 22 больных, в поздние сроки — 57. Продолжительность пребывания в травматологическом центре, а затем в стационаре для выздоравливающих составила в среднем 92 дня. Среди осложнений отмечены миграция стержней в проксимальном направлении (4 случая), миграция стержней в дистальном направлении (11), наружная ротация конечности более 15° (34), замедленная консолидация (1), надмыщелковый перелом (3), нагноение (6), повторная операция с репозицией перелома (6), преждевременное удаление стержней (52).

Е. Egkher и соавт. сравнили результаты оперативного лечения больных с вертельными переломами с помощью монолитной конструкции и упругими стержнями по методу Эндера. Монолитной конструкцией с шеечно-диафизарным углом 130° оперированы 205 больных. Остеосинтез по Эндеру выполнен у 331 больного. Средний возраст в 1-й группе составил 72 года, во 2-й — 78 лет. Переломы конструкции, перфорация головки бедра отмечены у 27 больных 1-й группы, у 22—2-й. Смертность в 1-й группе составила 16%, во 2-й — 13%. Среди ранее не оперированных больных с чрезвертельными переломами смертность достигала 54%. Как осложнение оценивалась чрезмерная наружная ротация конечности у 24% больных 2-й группы. Больные с остеосинтезом упругими стержнями по методу Эндера начинали ходить на 3-й день после операции, а во 2-й группе — через 6—8 нед. Авторы пришли к выводу, что лицам молодого возраста требуются максимально точная репозиция перелома и фиксация монолитной конструкцией, у лиц престарелого возраста допустим остеосинтез по методу Эндера.




Близким по функциональному назначению к методике Эндера является остеосинтез дугообразным стержнем Лециуса. Таким образом, интрамедуллярное штифтование по Эндеру, Кюнчеру, Харрису, Лециусу теоретически имеет преимущества перед накостными конструкциями, так как при интрамедуллярном введении фиксаторов они располагаются наиболее близко к оси нагрузки.



Кровопотеря во время операции незначительная, риск инфекции невелик, хотя достаточно высок процент консолидации перелома. Практически отмечается довольно значительный удельный вес осложнений: трудности во время введения фиксаторов, боль и тугоподвижность в коленном суставе, протрузия проксимального конца фиксатора в тазобедренный сустав, возникновение варусной деформации после операции вследствие вколачивания отломков, развития чрезмерной наружной ротации конечности, надмыщелковые переломы бедра на уровне введения стержней, миграция стержней, сосудистые нарушения.

При стабильных вариантах межвертельного перелома эффективной операцией является остеосинтез цанговым фиксатором (9.42; 9.43). Предварительно проведенные биомеханические испытания и опыт применения этого вида остеосинтеза при переломах шейки бедра убеждают в малой травматичности подобного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста.

Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами обеспечивает прочную фиксацию отломков при вертельных переломах. Малотравматичной является фиксация при межвертельном переломе 4 стержнями с разношаговой резьбой (рис. 9.44). Смещение фрагментов отмечено после нагрузки 1,90 кН.



Нами совместно с проф. Д. И. Черкес-Заде разработан и осуществлен на практике метод чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза при нестабильных типах переломов проксимального конца бедренной кости. На рис. 9.45 представлена схема размещения спиц в проксимальном конце бедра и в блоке наружной фиксации, на рис. 9.46 — модель чрезвертельного перелома, остеосинтез системой из двух блоков. Полифасцикулярный чрескостный остеосинтез использован в клинике неоднократно.

Применение двубраншевой конструкции при сложных типах переломов (рис. 9.47; 9.48) обеспечивает стабильную фиксацию отломков. По мнению W. Pun и соавт., представляет интерес применение костного цемента в дополнение к остеосинтезу металлическими конструкциями для фиксации отломков при нестабильных типах чрезвертельных переломов с дефектами костного вещества по заднему краю межвертельной зоны. Стабилизация отломков и заполнение костного дефекта позволяют рано нагружать оперированную конечность, хотя само по себе применение костного цемента сопряжено с увеличением риска раневой инфекции.

W. Pun и соавт. при чрезвертельных переломах производили вальгизирующую остеотомию по Sarmiento, костные дефекты заполняли костным цементом, а для остеосинтеза использовали монолитную конструкцию. Все оперированные 69 больных (средний возраст 78 лет) начали рано ходить после операции. Угол иссекаемого клина в бедренной кости для вальгизации составлял 30°. В течение первых 3 мес умерли 7 больных. Через год из 42 больных результат лечения оценен как отличный у 10 больных, хороший — у 20, удовлетворительный — у 10, плохой — у 2 больных.

При межвертельных и чрезвертельных переломах у ряда лиц по резко ограниченным показаниям может быть выполнено однополюсное эндопротезирование и даже тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. По данным М. Stern и A. Angerman, при оскольчатых переломах вертельной зоны в 94% случаев (105 больных) получены хорошие результаты: больные возвращены к предтравматическому статусу. Среди осложнений отмечались боль в области вершины ножки эндопротеза, эрозии хряща вертлужной впадины, инфицирование раны, желудочное кровотечение, эмболия легочной артерии. Для однополюсного протезирования был применен эндопротез Leinbach с удлиненной ножкой.

Особое место в лечении больных с вертельными переломами занимают методы чрескостного остеосинтеза, разработанные Г. А. Илизаровым. Благодаря малой травматичности они значительно превосходят остеосинтез по методу Эндера, позволяя в то же время быстро активизировать больных с нагрузкой оперированной конечности.

При анализе результатов лечения следует учитывать не только отдаленные результаты у выживших больных, но сравнивать и уровень летальности как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

В. White и соавт. отметили, что после консервативного лечения больных с чрезвертельными переломами летальность составляет 33,7%, после оперативного — 12%. Они наблюдали 126 больных с чрезвертельными переломами, которые составили 52% от всех больных с переломами проксимального конца бедренной кости. Из этой группы 122 больных были оперированы. Степень риска летального исхода резко возрастает при выраженном остеопорозе, а также при проведении операции позже 24 ч после травмы. Летальность в группе с низким риском составила 8%, с высоким - 49,4%.

Таким образом, широкий диапазон разработанных методов лечения больных с переломами в вертельной зоне позволяет добиваться положительных результатов у значительного большинства. Оперативное лечение способствует снижению госпитальной летальности, облегчает уход за больными и сокращает сроки их пребывания в стационаре.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова