Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

1. Переломы шейки бедра, или медиальные переломы (внутрисуставные);
а) субкапитальный перелом - плоскость перелома проходит на месте перехода головки в шейку бедра;
б) трансцервикальные (чресшеечные) - плоскость перелома проходит через шейку бедра:
- поперечные;
- косые или спиральные;
в) базальные переломы - плоскость перелома проходит в области основания шейки.

2. Вертельные, или латеральные переломы (внесуставные):
а) межвертельные переломы - плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии;
б) чрезвертельные переломы - плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.

Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения.

Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида:
- абдукционные, или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол больше 127°. Такие переломы всегда бывают вколоченными;
- аддукционные, или варусные, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Такие переломы никогда не бывают вколоченными.

Разбирая шеечные переломы, необходимо остановиться на классификации Пауэлса, который считает, что эти два вида переломов отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие натяжения, а вклинение фрагментов усиливается ретракцией мышц и силой тяжести. При аддукционном переломе линия перелома приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяжениям, так как сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают костные фрагменты.

Пауэлс, измеряя угол, образованный линией перелома и горизонтальной линией, проходящей между передними верхними остями подвздошных костей, выделяет три типа таких переломов.

1 тип - плоскость перелома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, наклонена под углом 30°. Этот тип перелома соответствует абдукционному (вальгусному) перелому. Ось движения фрагментов, обусловленная сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающей и ротирующей сил отсутствует, создаются хорошие условия для образования костной мозоли.

2 тип - угол наклона плоскости перелома к горизонтальной линии составляет 40-50°, раздвигающие силы равны прижимающим, условия отрастания неблагоприятные.
3 тип - угол наклона плоскости больше 70°. Соответствует аддукционному (варусному) перелому. Ось движения отломков, обусловленного сокращением мышцы и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает действие разъединяющих и ротирующих сил, приводящих к гиперемической декальцинации и механическому трению фрагментов, и, если не достигнута надежная стабилизация перелома, шейка бедра рассасывается и исчезает.

Абдукционный перелом шейки бедра происходит при действии отводящего насилия. Шейка и диафиз бедра при этом переломе находятся в положении абдукции (отведения) в отношении головки. Плоскость перелома приближается к горизонтальной, ось движений костных фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающих сил отсутствует, костные фрагменты вклиниваются друг в друга. Такое повреждение может просматриваться, а больные могут свободно и безболезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить.

Аддукционный перелом шейки бедра происходит при действии приводящей травмы. Шейка и диафиз бедра в положении аддукции (приведения) в отношении бедренной головки. Плоскость перелома приближается к вертикальной. Ось движений костных фрагментов, обусловленных ретракцией мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает режуще-раздвигающие натяжения. Эти режуще-раздвигающие натяжения вызывают механическое трение костных фрагментов, что приводит к гиперемической декальцинации, рассасыванию и исчезновению шейки бедра, если перелом не будет иммобилизован.

Приступая к обследованию больных с шеечными переломами, при расспросе больного необходимо выяснить, было ли падение на бок, на область большого вертела, при котором обычно возникают аддукционные (варусные) переломы, так как нижняя конечность при этом оказывается приведенной и ротированной кнаружи, или было падение на отведенную ногу, при котором периферический отломок отводится кнаружи, и, как правило, вклинивается в центральный отломок, в связи с чем возникает абдукционпый (вальгусный) перелом.

При осмотре больного студент или врач должен твердо знать, что если пожилой или старый человек после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава или лежит, а нога находится в положении наружной ротации, то следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствие.

При обследовании:
- боль локализуется в глубине тазобедренного сустава, усиливается при активных и пассивных движениях и особенно при нагрузке;
- боль при осевой нагрузке - поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей, некоторые больные отмечают боль в коленном суставе, что объясняется иррадиацией боли по запирательному нерву;
- наружная ротация конечности, когда стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечности и действия ротирующих мышц;
- относительное укорочение конечности на 2-4 см при аддукционных переломах вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности;
- усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой - симптом Гирголава (при аддукционных переломах);
- большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона;
- линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка;
- равнобедренность треугольника Бриана нарушена;
- пальпация области шейки бедренной кости под пупартовой связкой вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава;
- положительный симптом "прилипшей пятки";
- абдукционные переломы (вколоченные) могут иметь ряд особенностей:
1. относительного укорочения конечности может не быть;
2. наружная ротация нижней конечности незначительная или отсутствует;
3. больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и даже может продолжать работу;
- неврологическое обследование и обследование сосудов обязательно;
- рентгенологическое исследование в передне-задней, боковой (аксиальной) проекциях выявляет степень смещения отломков, вколоченность и состояние шеечно-диафизарного угла;
- томография производится по показаниям, особенно в случае абдукционных переломов.

Первая помощь больным с шеечными переломами: иммобилизация ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также подкладывание с боков голени и стопы валиков с песком или ватных подушек.

В стационаре после установления диагноза производится анестезия места перелома. В место перелома вводят новокаин - 20 мл 2% раствора.

Пункция тазобедренного сустава для этой цели возможна из двух точек:
- из точки на 2 см ниже середины пупартовой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии;
- сбоку от точки, располагающейся над большим вертелом. При потягивании поршня на себя часто получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью.

Лечение шеечных переломов в гипсовой повязке по способу Уитмена в настоящее время имеет лишь исторический интерес. В этой повязке не только не достигается полной неподвижности отломков, но наложение ее пожилым и старым больньм, имеющим, как правило, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, может привести к развитию опасных осложнений, угрожающих жизни, и закончиться летальным исходом.

В настоящее время для лечения шеечных переломов не применяется и такой распространенный метод консервативного лечения переломов, как скелетное вытяжение. Сращения, несмотря на длительные сроки скелетного вытяжения, не происходит. А длительное вынужденное пребывание в постели у людей пожилых и старых, как правило, страдающих сопутствующими заболеваниями, играет весьма отрицательную роль.

Большая часть пожилых и старых больных, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степени выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем, сосудистыми расстройствами головного мозга, заболеваниями других органов. И течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весьма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в подобном уравновешенном состоянии может существовать довольно долго. Но такое патологическое состояние, как перелом, быстро усиливает состояние декомпенсации различных жизненно важных систем и нередко приводит к летальному исходу.

Основной целью лечения пожилых и старых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. Выбирая метод лечения, необходимо исключить методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных.

В настоящее время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно. Причем если для оперативного вмешательства нет общих противопоказаний, операцию желательно проводить в день получения перелома. Однако в большинстве случаев таких больных оперируют спустя 1-2, а иногда и 3 дня после травмы, предварительно тщательно обследовав их и подготовив к операции.

Противопоказанием к оперативному лечению переломов шейки бедра может служить тяжелое общее состояние больного - старческий маразм, выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы или неспособность больного ходить еще до получения перелома. В этих случаях применяется ранняя иммобилизация больного для спасения его жизни. При этом способе лечения преследуется не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. В течение ближайших 2-3 дней после травмы назначают лечебную гимнастику для сломанной конечности и массаж. Если возможно, уже в первые 2-3 дня больных обучают ходьбе на костылях, с которыми они уже не расстаются в подавляющем большинстве случаев. Сращения перелома при таком способе лечения никогда не наступает.

Помнить! Возраст больного значения не имеет, если нет противопоказаний к операции. Пожилые и старые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые. Предупреждение осложнений со стороны органов дыхания заключается в ранней операции.

Методы хирургического лечения

В 1932 году Смит-Петерсон предложил при шеечных переломах остеосинтез трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В настоящее время этот способ широко применяется в нашей стране с использованием таких конструкций, как болт-винт, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающей постоянное давление между отломками, винт с нарезкой и сдавливающей гайкой в области большого вертела, в сочетании с костным трансплантатом или без него.
Перед операцией необходима предварительная репозиция при помощи скелетного вытяжения. Спица проводится через верхний метаэпифиз большеберцовой кости, ногу укладывают на шину с грузом 4-5 кг. Не следует применять больших грузов (свыше 6 кг), так как из-за слабости мышц легко получить перерастяжение.

Закрытая репозиция перелома может быть одномоментной (по методам Уитмена-Тавернера, Лидбеттера) или произведенной на операционном столе.

Метод Уитмена:
- тракция по длине за поврежденную конечность, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой ноги;
- при продолжающейся тракции ротация ноги (бедра) внутрь на 50-60°;
- отведение ротированной внутрь ноги на 20-30°.

Метод Лидбеттера:
- фиксация таза больного за крылья подвздошных костей;
- сгибание голени в коленном суставе до угла 90°;
- тракция за бедро по оси бедра;
- при продолжающейся тракции бедро сгибают до 90° и ротируют внутрь;
- отведение ноги до 20° и выпрямление бедра и голени в тазобедренном и коленном суставах.

Репозиция на ортопедическом столе:
- тракция за обе конечности по длине;
- отведение сломанной конечности;
- ротация ноги (бедра) внутрь.

Операцию остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем можно производить под местным обезболиванием или под наркозом. При этой операции тазобедренный сустав не вскрывается и место перелома не обнажается. Метод малотравматичен, особенно если операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях: прямой и боковой (аксиальной) - под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя.

При субкапитальном переломе из-за короткого периферического фрагмента (самой головки) введение гвоздя до кортикального слоя головки не обеспечивает надежной фиксации перелома. Поэтому при субкапитальных переломах рекомендовано проводить гвоздь через тазобедренный сустав (трансартикулярно) и вбивать его в дно вертлужной впадины так, чтобы его конец выстоял в полость таза на 1-4,5 см.

Послеоперационное ведение больных хорошо разработано и не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Дополнительной внешней фиксации не требуется. Необходима активность больного: занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, с первых дней - повороты больного в постели, необходимо самостоятельно садиться в постели, свесив вниз ноги. Поставить на костыли больного нужно в первую неделю после операции. Нагружать конечность разрешается не ранее чем через 5-6 месяцев после операции, когда в большей или в меньшей степени восстанавливается васкуляризация головки, ее спорность и выносливость.

Поздними осложнениями медиальных переломов после операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем являются:
- несращение перелома;
- асептический некроз головки бедра;
- деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Несросшиеся переломы.

Основные клинические признаки:
- боли в тазобедренном суставе;
- неустойчивость ноги из-за подвижности отломков;
- относительное укорочение конечности;
- хромота, быстрая утомляемость;
- невозможность передвигаться без костылей.

Лечение несросшихся переломов шейки бедра оперативное - высокая косая межвертельная остеотомия бедра по Мак-Муррею. Основная цель этой операции - перемещение диафиза бедра под головку бедра для улучшения биомеханических условий, действующих на процесс сращения костных фрагментов.
Причина асептического некроза - нарушение кровоснабжения головки, возникновение трофических расстройств. Отдельные участки головки, лишенные питания, или вся головка подвергаются некрозу.

Различают стадийность процесса.
Первая стадия:
- боли в тазобедренном суставе;
- небольшая хромота;
- уменьшение величины шага;
- рентгенологические изменения отсутствуют.
Вторая стадия:
- клинические явления усиливаются;
- рентгенологически на головке в субхондральной области появляется очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, что создает впечатление наличия секвестра.
Третья стадия:
- рентгенологически определяется компрессионный перелом головки под очагом некроза.
Четвертая стадия:
- рентгенологически определяется деформация головки, она уменьшена в размерах, как бы сплющена.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости оперативное. Возможны следующие операции.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Артродез тазобедренного сустава у более молодых больных. Операция Фосса (операция "висящего" бедра) у старых людей. Операция заключается в остеотомии большого вертела, где прикрепляются отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы), пересечении илиотибиального тракта и тенотомии сухожилий приводящих мышц бедра. Цель операции Фосса: выключение приводящих и отводящих мышц бедра, находящихся в состоянии гипертензии, устранение этим давления на головку бедра, расширение суставной щели, улучшение движений в суставе и значительное уменьшение болей.

В последние десятилетия методом выбора оперативного лечения шеечных переломов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава различными видами эндопротезов. Противопоказания к операции эндопротезирования те же, что и при операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Операция производится под общим обезболиванием и является более травматичной по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем.
В послеоперационном периоде с первого дня показано активное восстановление больных - дыхательная гимнастика, повороты, сидение на постели, хождение на костылях в первые десять дней без нагрузки на больную ногу. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 3-4 недели после операции.


Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.