Опухоли, поражающие одновременно I, II, III ребра

Такие опухоли представляют очень большие сложности для оперативного вмешательства.

Резекция ребра у здорового человека — сравнительно простая, хорошо разработанная операция, но резекция ребра, пораженного опухолью, — довольно сложное, а иногда и сложнейшее вмешательство. Фрагмент ребра, пораженного хондросаркомой, должен быть резецирован вместе с обеими межреберными промежутками, а часто и с фрагментами соседних ребер (рис. 38.2).


Рис. 38.2. Активно растущая опухоль ребра. Следует резецировать (указано пунктиром) части двух соприкасающихся ребер и плевру, если она легко не отделяется.


Мы наблюдали больного, у которого после обычной резекции VI ребра на переднеподмышечной линии слева на основании микроскопического исследования был поставлен диагноз хондросаркомы. Рецидив быстро достиг таких размеров, что стал иноперабельным, и больной через несколько месяцев погиб от эмболии жидкими массами хондросаркомы нижней полой вены и правого отдела сердца. Часто большие сложности возникают, когда хондросаркомы развиваются из зон роста головок нескольких ребер. По своей сути это бывают хондросаркомы одновременно и ребер, и боковых поверхностей нескольких тел, поперечных отростков и дужек позвонков (рис. 33.3; 38.4). Уверенность в адекватности операции у больной может быть получена лишь после того, как прямым долотом резецируют фрагменты с боковых поверхностей позвонков толщиной до 4 мм. Отдаленные результаты свидетельствуют о радикальности операции.

Представляет большие трудности как само оперативное вмешательство для удаления I, II, III ребер вместе с межреберными промежутками, плеврой, опухолью, так и пластическое закрытие дефекта грудной стенки, особенно если это практически тотальное удаление ребер или передненаружного отдела грудной стенки. При удалении I, II, III ребер, пораженных десмоид-фибромой в заднебоковом отделе, мы даже не осуществляли пластического замещения, и послеоперационный период протекал без осложнений.

Замещение грудной стенки в верхнепереднем отделе нельзя часто проводить из жестких материалов, так как на них ложатся подключичные артерии и вена, плечевое сплетение и имеется большая опасность их грубой травматизации.

Мягкие синтетические материалы плохо выполняют свою роль, тем более что их не к чему пришивать в медиальном отделе, это возможно только сзади и спереди; крепление надежно только к IV ребру. У одного больного с третьим рецидивом хондросаркомы, поразившей I, II, III ребра и ключицу слева и включавшей в себя подключичную артерию, подкрыльцовую и часть плечевой, была выполнена абластичная адекватная экзартикуляция левой руки вместе с ключицей и тремя верхними ребрами. Поскольку хондросаркома высоко распространялась на шею, подключичную артерию удалось прошить, перевязать и пересечь непосредственно у общей сонной артерии, при этом был ранен лимфатический проток, который был зашит. Опухоль удалена не только полностью, но и абластично, что давало надежду на хороший результат. Громадный дефект грудной стенки был почти полностью закрыт передвинутой лопаткой, что обеспечивало восстановление каркасности грудной стенки. Состояние больного в первые 2 дня соответствовало тяжести операции, но потом стало прогрессивно ухудшаться из-за недостаточности кровообращения и некроза всего лоскута, включавшего лопатку, так как все артериальные сосуды, питающие его и отходившие от стволов подключичной артерии, были выключены вследствие очень высокой перевязки. Об этом осложнении нужно помнить и либо отказаться от такого радикального вмешательства, либо выполнить микрохирургическую операцию с пересадкой широчайшей мышцы спины.


Рис. 38.3. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома, исходящая из I, II ребер справа (а); во время операции хондросаркома удалена полностью (б).


Рис. 38.4. Хондросаркома из I, II ребер слева (а); хондросаркома удалена с боковыми частями I, II, III грудных позвонков (б).


А.Я.Жуков (1986) сообщил об успешном удалении большой хондросаркомы I, II, III ребер, вызвавшей парез правой руки. Больная оперирована в Институте ортопедии Минска; через 4 мес явления пареза руки уменьшились. Нами был оперирован больной с гигантской хондросаркомой (рис. 38.5). Больной П., 35 лет. Жалобы на одышку, удушливый кашель, наличие опухоли, которую заметил сам. Находился в различных лечебных учреждениях Москвы, двух онкологических институтах, признан неоперабельным. Справа определяется опухоль соответственно III—IV ребрам. Дыхание слева везикулярное, справа отсутствует соответственно определяемой тупости. Ниже V ребра — ослабление дыхательных шумов, бронхофония, голосовое дрожание.

Средостение смещено влево левая граница сердца соответствует средней аксиальной линии; определение правой границы затруднено из-за наложения тупости, обусловленной опухолью. Тахикардия (до 120 ударов в 1 мин), пониженное артериальное давление с выраженной разницей его на руках (90/70 мм рт.ст. на левой, 100/65 — на правой). В органах брюшной полости патологии не обнаружено.

Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографа Элема, проведенное лишь с применением кислорода из-за тяжелого состояния больного, свидетельствовало о резкой гипервентиляции (385 % должной) за счет увеличения частоты и глубины дыхания (23 в 1 мин, 687 мл). Эта компенсаторная реакция организма на дыхательную недостаточность сопровождается увеличением поглощения кислорода до 260 % должной величины и поддерживает коэффициент использования его на уровне 65 % должного показателя, т.е. клинические и функциональные данные подтверждали наличие выраженных нарушений функции дыхания, обусловленных сдавленней легких опухолью ребер.

На передней поверхности грудной клетки справа ниже ключицы определяется округлой формы припухлость размером 8x9 см, захватывающая область II, III и часть ГУ ребра; медиально припухлость достигает правого края грудины, кнаружи — немного не доходит до передней подмышечной линии.



Рис. 38.5. Гигантская хондросаркома, образовавшаяся из костно-хрящевого экзостоза трех ребер.
а — больной до операции; б, в — хорошо видно, что правая плевральная полость вся заполнена опухолью, которая деформирует грудину. г — грудина соединена проволочными швами, в ее распил вставлена пластина из титана, закрывшая дефект грудной стенки; д удаленная опухоль (рядом — коробка спичек); е — больной после операции.


Вся грудная клетка деформирована, особенно в средней части, из-за резкой углообразной деформации грудины, которая, по словам больного, появилась давно. Обращают на себя внимание расширенные и напряженные вены в области шеи.

При рентгенологическом исследовании установлено, что вся правая половина и часть левой половины грудной клетки заняты опухолью, имеющей во всех трех измерениях приблизительно 16 см. Очертания опухоли крупнобугристые, в нижнем полюсе нечеткие, структура представлена неравномерно расположенными кольцевидными и пятнистыми тенями. Грудина дугообразно искривлена кпереди, и опухоль распространяется в мягкие ткани грудной стенки. Очертания грудины ровные, четкие. Опухоль перекрывает передние отделы III—IV ребер. Установить место начального поражения рентгенологически не удается.

Заключение: пролиферирующая хондрома или хондросаркома правой половины грудной клетки.

На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз хондросаркомы передних отделов II, III, IV ребер справа с преимущественным ростом внутрь грудной клетки.

Через несколько дней после поступления больного в стационар у него усилился кашель, значительно увеличилось отделение мокроты, температура колебалась от 37,4 до 38,6 °С, в легких стали прослушиваться жесткое дыхание и влажные хрипы.

После продолжительного приема антибиотиков температура стала субфебрильной, количество мокроты уменьшилось, исчезли влажные хрипы. Больного решено оперировать, так как обычно хондросаркомы на границе с мягкими тканями и другими органами имеют хорошо выраженную капсулу и отодвигают органы, а не прорастают их. Опухоль, судя по ее длительному, сравнительно медленному росту, являлась хондросаркомой высокой или средней степени зрелости, что оправдывало попытку ее оперативного удаления, так как в противном случае, без операции, больной был обречен на смерть в недалеком будущем из-за резкого смещения сердца и органов средостения, резкого сдавления правого легкого и в меньшей степени левого. Больной и его родные дали согласие на операцию.

Операция — резекция I—V ребер справа с частью грудины вокруг основания опухоли, исходившей из этих ребер, удаление опухоли и замещение дефекта грудной стенки титановой пластинкой — была проведена под наркозом. Выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции от VI ребра справа по срединно-ключичной линии вверх латеральнее соска почти до желобка между дельтовидной и большой грудной мышцей и затем ниже правой ключицы и правого ключично-грудинного сустава поперек через грудину и вдоль по IV ребру слева от грудины до срединно-ключичной линии. Таким образом, кожный разрез почти с трех сторон огибал часть опухоли, выступающей наружу, и создавал возможность подхода к опухоли не только в правой, но и в левой половине грудной клетки. После отсепаровывания кожи правая грудная мышца была обнажена у места прикрепления к грудине и ребрам и отведена кнаружи. При зашивании раны это помогало создать герметичность грудной полости.

После отведения мышцы стала видна передняя поверхность опухоли в виде круглого возвышения белого цвета, покрытого капсулой. Латеральнее и кзади от выступающей части опухоли резецированы небольшие кусочки II— IV ребер, перевязаны и пересечены межреберные сосуды и мышцы. Обнажена часть передней поверхности опухоли. Однако из этого доступа обнажить ее латеральную или нижнюю поверхность не представлялось возможным, поэтому дополнительно были пересечены хрящи V—VI ребер, что дало возможность отделить нижнюю поверхность опухоли от диафрагмы и проникнуть между опухолью и внутренней поверхностью грудной стенки справа. У самой грудины пересечены хрящи III—IV ребер. Пересечь хрящи I и II ребер у грудины оказалось невозможным, так как опухоль практически сливалась с грудиной. Поэтому был пересечен связочный аппарат правого грудиноключичного сустава, отведена вверх ключица и с частью рукоятки грудины отсечены хрящи I и II ребер, благодаря чему опухоль была мобилизована от грудной стенки (хрящевые отделы II—IV ребер справа, из которых начался ее рост).

Установлено, что опухоль уходит под грудину, и, несмотря на пересечение II— IV ребер слева, были перевязаны внутренняя грудная артерия и вены, рассечены межреберные мышцы. После этих манипуляций обнаружено, что опухоль проходит на 1—1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Очень осторожно начато отделение опухоли слева, но это оказалось невозможным из-за недостаточности доступа. Тогда грудина была пересечена поперек, ее верхняя и нижняя части растянуты вверх и вниз, от левой поверхности опухоли отделены левое легкое, перикард, вся передняя поверхность опухоли, а затем и вся нижняя ее поверхность, располагавшаяся на диафрагме.

После этого опухоль удалось несколько приподнять и начать выделение ее по задней поверхности; при этом возникло довольно сильное кровотечение, которое было остановлено введенными тампонами, так как за опухолью не было видно источника кровотечения. Выделение опухоли продолжено и, несмотря на очень широкий доступ в грудную полость, она с трудом была извлечена из грудной клетки. Оказалось, что во время выделения была разорвана правая грудная артерия; она была перевязана. Из верхнего отдела правой плевральной полости, области головки и шейки I—II ребер, а также средостения дополнительно иссечены оболочки опухоли. Установлено, что между опухолью и перикардом образовалось большое количество (6—7) тонких фиброзных листков, обеспечивающих скольжение сердца при сокращениях.

Вся опухоль удалена. Правое легкое резко изменено и не расправилось, несмотря на активные попытки раздуть его. В плевральную полость введено 50 мг сарколизина, сигмамицина. Дефект париетальной плевры закрыт листком гомофасции, дефект грудной стенки — титановой пластинкой толщиной 1 мм, вставленной в пропил в грудине, и фиксирован лавсановыми швами к ребрам. Этими же швами сшиты грудина и правый грудиноключичный сустав. Затем подшиты большая грудная мышца и кожа; удалось достигнуть герметичности. Наложена асептическая повязка. Операция продолжалась 5 ч.

Микроскопически установлено строение хондросаркомы высокой степени зрелости.

После операции состояние больного вполне удовлетворительное, он дышал легче, чем до операции. Послеоперационный период протекал гладко.

Через 6 мес после операции больной ходит, одышка и удушье исчезли. Число дыханий 19 в 1 мин. Правая половина грудной клетки лишь слегка отстает при дыхании. Перкуторно справа определяются укорочение легочного звука и несколько ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца менее смещены влево, тоны слегка приглушены. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Рентгеноскопия после операции: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, в нижнем отделе правого легкого массивные плеврокостальные спайки; наружный синус запаян; левое легочное поле без особенностей; срединная тень несколько смещена влево.

Функция внешнего дыхания значительно улучшилась: уменьшилась гипервентиляция (минутный объем дыхания — 158 % должной величины) за счет урежения дыхания до 19 в 1 мин с сохранением глубины его до 500 мл. Восстановление вентиляции привело к увеличению коэффициента использования кислорода до 82 % должного.

Эти клинические и функциональные показатели свидетельствуют о вполне удовлетворительном состоянии больного.

Чувствует себя здоровым, приступил к работе. Через 6 лет — метастаз в правую глазницу. Обнаружены метастазы в забрюшинной клетчатке. Через 7 лет после операции больной умер.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых