Оперативная методика удаления всей бедренной кости по Зацепину

Методика состоит из следующих этапов.

1. Разрез по Олье—Мерфи—Лексеру в верхнем отделе, но с короткой задней частью бокаловидного разреза (рис. 36.4). Продольная часть разреза идет по наружнопередней поверхности бедра между наружной головкой четырехглавой мышцы и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра. Разрез проходит кнаружи от надколенника и затем кпереди к бугристости болыпеберцовой кости.

2. Основная особенность методики заключается в том, что первыми двумя манипуляциями являются полная мобилизация и вывихивание головки бедренной кости из вертЛужной впадины; пересечение связок коленного состава и капсулы или пересение эпифиза большеберцовой кости и также вывихивание на уровне коленного сустава. После этих двух манипуляций бедренная кость становится очень подвижной, ее можно ротировать кнаружи, так что сосудистый пучок в верхнем и среднем отделах будет обращен в сторону кожного разреза и перевязка всех коллатералей и мобилизация сосудов осуществляется значительно легче. Выделение сосудов облегчается еще тем, что за счет вывихивания головки бедренной кости в тазобедренном суставе, а голени в коленном суставе конечность укорачивается не менее чем на 5—7 см, исчезает натяжение мышц, при этом сосудистый пучок легко сместить в сторону.

Последовательность мобилизации следующая.

Тазобедренный сустав. Отсекают среднюю и малую ягодичную мышцы от большого вертела, подвздошно-поясничную — от малого вертела, рассекают капсулу по передней поверхности тазобедренного сустава, пересекают круглую связку, вывихивают головку бедренной кости, пересекают все остальные отделы капсулы сустава, мелкие мышцы, отсекают сухожилие большой ягодичной мышцы, которое, как и сухожилия средней и малой ягодичной мышц, должно быть обязательно подшито к эндопротезу.

Коленный сустав. Рассекают парапателлярно капсулу коленного сустава, затем постепенно пересекают связки и передние отделы капсулы коленного сустава непосредственно у места прикрепления к большеберцовой кости, верхний эпифиз, который осторожно мобилизуют и отсекают его долотом так, что он удаляется вместе с бедренной костью. Сохраняется непрерывность четырехглавой мышцы с надколенником и с собственной связкой, с наружной поверхности — сухожилия двуглавой мышцы бедра, а с внутренней — сухожилия всех остальных сгибателей голени. Такую методику следует применять при остеогенных саркомах нижней трети бедра, когда хирург считает, что лучше удалить одним блоком с бедренной костью и весь связочно-капсульный аппарат коленного сустава.

Затем производят перевязку коллатералей и венозных сосудов, отходящих от опухоли, одновременно с отсечением мышц от опухоли и кости так, чтобы на них оставался тонкий слой мягких тканей, а где возможно, слой мышц нужно оставлять более толстым. Распатором при этой операции пользоваться нельзя. После мобилизации сосудов в canalis vasto-adductorius отсекают мягкие ткани от линии aspera, мобилизуют сосуды в подколенной впадине и бедренную кость удаляют после пересечения головок икроножной мышцы. Проверяют сохранность магистральных сосудов. Осуществляют тщательный гемостаз. Рану промывают перекисью водорода, раствором антибиотиков, меняют перчатки, белье.


Рис.36.4. Оперативный доступ для удаления целой бедренной кости по С.Т.Зацепину.


Эндопротез крепят сначала к вертлужной впадине, а затем, поставив стопу в среднее положение, вводят в большеберцовую кость нижнюю часть эндопротеза коленного сустава. Собирают шарнир коленного сустава.

К эндопротезу обязательно должны быть подшиты лавсановыми (или другими надежными) швами к специально подготовленным отверстиям: 1) большая ягодичная мышца; 2) средняя и малая ягодичные мышцы; 3) иногда подвздошно-поясничная; 4) часть четырехглавой мышцы — прямая головка.

У одной больной с продолженным ростом хондросаркомы в нижней и средней трети бедренной кости (рис. 36.5), развившейся из экзостозной дисплазии, пришлось сделать разрез по задней поверхности бедра, подколенной области и верхней трети голени, выделить из него седалищный, болыпеберцовый и малоберцовый нервы, затем сосудистый пучок, который лежал в желобке и имел необычно большое количество артериальных и венозных боковых стволов, питавших опухоль, и после этого из основного разреза удалить бедренную кость вместе с опухолью. У одной больной то же самое пришлось произвести в верхней трети бедра. Удалять бедренную кость из разреза, проведенного по медиальной поверхности бедра, можно, но технически сложнее, при этом часто страдают ветви бедренного нерва. В рану вставляют две дренажные трубки, подсоединяемые к постоянным отсосам. Достаточна иммобилизация гипсовой лонгетой. Занятия лечебной гимнастикой начинают после нормализации температуры. Встают больные на 4—5-й неделе.

В 1977 г. была опубликована статья R.Marcove и соавт., в которой они сообщают о тотальном удалении бедренной кости и дистальном эндопротезе с коленным суставом у 19 больных со злокачественными опухолями, поразившими дистальную половину бедренной кости. У 17 из них были остеогенные саркомы, у 2 — хондросаркомы. Возраст больных — от 11 до 65 лет. Всем больным химиотерапия была начата до операции (винкристин, адриамицин, метатрексат) и продолжалась после заживления раны (5 курсов).

Эндопротез, применяемый этими авторами, по своим очертаниям повторяет форму бедренной кости и имеет в дистальном отделе эндопротез коленного сустава. Как пишут авторы, на его изготовление нужно приблизительно 8 нед.


Рис. 36.5. Превращение экзостоза бедра в хондросаркому.
а — первый этап операции — выделение в нижней трети бедра седалищного, большеи малоберцовых нервов, подколенной и бедренной артерий и вены; б — выделена бедренная кость, пораженная хондросаркомой.


На изготовление эндопротеза, предложенного нами, с использованием эндопротезов тазобедренного и коленного суставов Сиваша—Соколова требуется несколько часов. Для этого нужно: по рентгенограммам измерить вертлужную впадину больного и костномозговой канал большеберцовой кости; точно измерить длину бедренной кости.

С.Т.Зацепин предложил достаточно точную методику определения размера длинной трубчатой кости (рационализаторское предложение № 651), что иногда важно при определении длины штифта для интрамедуллярного штифтования и особенно важно при определении длины эндопротеза, так как растягивать ткани не следует и практически это невозможно. Для измерения применяют металлическую линейку, в которой на расстоянии 1 см друг от друга просверлены отверстия. Линейку или помещают на передней поверхности бедра, или фиксируют липким пластырем по наружной поверхности на таком же расстоянии от кассеты, на каком находится бедренная кость.

Мы считаем, что конструкция эндопротеза, применяемого нами, лучше, чем эндопротеза R.Marcove и соавт., так как не все больные могут ждать 8 нед, пока изготовят эндопротез.

A.Kaznelson и J.Nerubay (1980) сообщили о 5 больных, которым была замещена бедренная кость: у 3 была остеогенная саркома, у 2 — хрящевые опухоли. Эндопротез был создан на основе протеза Остина—Мура, в области коленного сустава движения не сохранялись, штифт эндопротеза внедрялся в болыиеберцовую кость. Подобные операции описаны R.H.Fabroni, E.M.Geballos, J.R.Ramos-Vertiz.

Мы оперировали больных с остеогенной саркомой. Разработка метода операции и эндопротеза в сочетании с химиотерапией дает основание считать, что он имеет определенное значение в комплексном лечении остеогенных сарком в отечественных онкологических учреждениях. Как будет видно из следующих разделов, этот комплекс (эндопротез тазобедренного сустава, металлический диафиз бедренной кости, эндопротез коленного сустава) послужил исходной конструкцией, которая была использована для изготовления больших эндопротезов, применяемых после резекций верхнего отдела бедренной кости или дистального суставного конца бедренной кости.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых