Околосуставная резекция кости

Околосуставная резекция кости — одно из распространенных оперативных вмешательств (поскольку опухоли в большинстве случаев развиваются в эпиметафизарных зонах костей) и один из наиболее старых видов сохранных операций [Левшин Л., 1910, и др.]. Основным обоснованием возможности проведения операции является то обстоятельство, что опухолевый процесс не переходит на гиалиновый хрящ, покрывающий суставной конец кости, поэтому возможно сохранить не пораженное опухолью суставное хрящевое покрытие. Методика оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях в течение XX в. претерпела ряд изменений. К сожалению, при этой локализации опухолей, как уже отмечалось выше, наиболее часто производят экскохлеации, что следует считать грубой ошибкой.

Такие операции с применением одних острых ложек недопустимы. Несмотря на тщательно разработанную методику и хорошее техническое выполнение, наблюдался значительный процент рецидивов. Из 49 оперированных больных рецидив отмечен у 12 (25 %), в основном у больных с остеобластокластомами. Это требовало дальнейшего усовершенствования методики.

Околосуставная резекция кости с электрокоагуляцией стенок полости. Метод электрокоагуляции мягкотканных, преимущественно поверхностно расположенных опухолей применяют в онкологии давно. Идея электрокоагуляции опухолей костей предложена А.Груцем в 1937 г., который назвал эту операцию биологической резекцией. Суть ее состоит в оперативном выделении пораженного сегмента кости, обработке его электрокоагулятором до полного уничтожения опухолевых клеток и зашивании раны. Обработанный электрокоагулятором отдел кости остается в организме больного.

При биологической резекции в отличие от анатомической сохраняется непрерывность кости и лишь временно выключается пораженный сегмент, который, по А.Груце, является каркасом для последующих регенеративных процессов. Мысль о термической обработке кости, пораженной опухолью, высказал в 1927 г. Р.Р. Вреден, предложивший подвергать вывариванию сегмент кости, резецированный вместе с опухолью, в кипящем изотоническом растворе натрия хлорида в течение 40 мин и реплантировать его на место.

Отличие метода Груца заключается в сохранении анатомической непрерывности кости. А.Груца применяет метод биологической резекции при таких локализациях опухоли, при которых невозможно резецировать и реплантировать пораженный сегмент (кости таза, позвоночник, ребра, лопатка). Т.Витвицки начал использовать обработку полостей при частичных резекциях доброкачественной опухоли. Методы не получили широкого распространения.

После изучения результатов применения метода биологической резекции в клинике, руководимой А-Груцем в Варшаве, он был апробирован и внедрен Л.П.Кузьминой (1964) в клинике костной патологии взрослых ЦИТО. Этот метод оказался настолько эффективным, что стал операцией выбора у всех больных с гигантоклеточной опухолью эпиметафизарной области любой локализации, когда оставались непораженными часть кортикального слоя и хрящевой покров суставной поверхности кости.

Методика операции (если возможно, ее производят при наложении на конечность кровоостанавливающего жгута). Осуществляют широкий доступ для обнажения всего участка кости, где имеется наибольшее поражение ее кортикального слоя. По возможности резекцию выполняют так, чтобы сечение долотом происходило через здоровые участки кости, и затем всю типичную темно-красную или сероватую ткань гигантоклеточной опухоли удаляют. Дополнительно прямым и желобоватым долотом иссекают оставшиеся участки опухолевой ткани вместе с костными пластинками до появления нормальной костной ткани. Иногда на части субхондральной пластинки в небольших углублениях остаются опухолевые элементы. Меняют инструменты и тщательно коагулируют всю поверхность стенок образовавшейся полости до появления темной, местами черной окраски. При сомнении можно еще раз долотами снять тонкий слой стенок полости и еще раз повторить коагуляцию. Пластику дефекта производят таким образом, чтобы укрепить субхондральную пластинку кости, а если она отсутствует, — укрепить суставной хрящ плоскими фигурными кусочками кости. При первых операциях полость заполняли кортикальными аллотрансплантатами.

Однако перестройка аллотрансплантатов и замещение полости костной тканью происходили в ограниченных масштабах и очень медленно из-за образования своеобразной скорлупы из коагулированных тканей, соприкасавшихся с гомотрансплантатами. Для устранения этих нежелательных явлений С.Т.Зацепин предложил и начал применять рассечение долотом коагулированных тканей до появления кровотечения и замещение полости не только гомотрансплантатами, но и аутотрансплантатами как из крыла подвздошной кости, так и из прилежащих отделов пораженного метафиза.

Этот прием позволил получить более быстрое и полноценное восстановление костной ткани, замещенной аутои аллотрансплантатами.

При тщательно выполненной операции мы не наблюдали рецидивов. Хорошие результаты применения данной методики у больных с гигантоклеточной опухолью следует объяснить тем, что эти опухоли имеют особый вид кровообращения и по сосудам распространяются парабластоматозные метастазы и опухолевые клетки, вызывая рост опухоли. При электрокоагуляции термическое воздействие по сосудам проникает значительно дальше и глубже, чем по костной ткани. Достоинством этой операции является то, что сохраняется собственный суставной конец кости, покрытый гиалиновым хрящом, поэтому у большинства больных сохраняется полный объем движений в суставе.

Хорошие результаты применения околосуставной резекции с электрокоагуляцией повлекли за собой пересмотр выбора оперативного вмешательства. Если до этого времени мы из-за боязни рецидива широко ставили показания к резекции суставного конца кости и аллопластике дефекта суставным трансплантатом, то после накопления отдаленных результатов стали по возможности отказываться от резекции суставного конца кости и применять околосуставную резекцию с электрокоагуляцией.

Мы применяли эту методику и при литических формах остеобластомы, когда процесс захватывал не более 2 /5 суставного конца кости, и не отметили рецидива даже у тех 5 больных, у которых микроскопически была обнаружена злокачественная форма опухоли.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых